Antifosfolipiidide sündroom: kliiniline pilt, diagnoos, ravi

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on tänapäeva meditsiini üks pakilisemaid multidistsiplinaarseid probleeme ja seda peetakse autoimmuunse trombootilise vaskulopaatia ainulaadseks mudeliks. APS-i uuringu algus pandi umbes sada aastat tagasi.

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on kaasaegse meditsiini üks pakilisemaid multidistsiplinaarseid probleeme ja seda peetakse autoimmuunse trombootilise vaskulopaatia ainulaadseks mudeliks..

APS-i uuringu algus pandi umbes sada aastat tagasi A. Wassermanni töödesse, mis olid pühendatud süüfilise diagnoosimise laborimeetodile. Sõeluuringute käigus selgus, et Wassermani positiivne reaktsioon võib ilmneda paljudel inimestel ilma süüfilise infektsiooni kliiniliste tunnusteta. See nähtus on saanud nime "bioloogiliselt valepositiivne Wassermani reaktsioon". Varsti tehti kindlaks, et Wassermani reaktsiooni peamine antigeenne komponent on negatiivselt laetud fosfolipiid, mida nimetatakse kardiolipiiniks. Radioimmunoloogilise ja seejärel ensüümidega seotud immunosorbendi meetodi (IFM) kasutuselevõtt kardiolipiinide (aCL) antikehade määramiseks aitas sügavamalt mõista nende rolli inimeste haigustes. Tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt on antifosfolipiidsed antikehad (aPL) heterogeenne autoantikehade populatsioon, mis suhtlevad negatiivselt laetud, harvemini neutraalsete fosfolipiidide ja / või fosfolipiididega seonduvate seerumivalkudega. Sõltuvalt määramismeetodist jagatakse aPL tavapäraselt kolme rühma: detekteeritakse IFM-ga kardiolipiini, harvemini teiste fosfolipiidide abil; funktsionaalsete testidega tuvastatavad antikehad (luupuse antikoagulant); antikehad, mida ei ole diagnoositud standardsete meetoditega (antikehad valgu C, S, trombomoduliini, heparaansulfaadi, endoteeli jne suhtes).

APL-i uurimise ja laboridiagnostika meetodite täiustamise huvi pärast jõuti järeldusele, et aPL on teatud sümptomite kompleksi seroloogiline marker, sealhulgas venoosne ja / või arteriaalne tromboos, sünnitusabi patoloogiate erinevad vormid, trombotsütopeenia, samuti mitmesugused neuroloogilised, naha- ja kardiovaskulaarsed häired.... Alates 1986. aastast hakati seda sümptomikompleksi nimetama antifosfolipiidide sündroomiks (APS) ja 1994. aastal pakuti APS-i rahvusvahelisel sümpoosionil ka terminit "Hughes'i sündroom" - pärast inglise reumatoloogi, kes andis selle probleemi uurimisele suurima panuse..

APS-i tegelik levimus populatsioonis pole siiani teada. Kuna normaalsetes tingimustes on aPL süntees võimalik, leidub tervete inimeste veres sageli madal antikehade tase. Erinevate andmete kohaselt varieerub aCL-i avastamise sagedus populatsioonis 0–14%, keskmiselt 2–4%, samas kui kõrgeid tiitreid leidub üsna harva - umbes 0,2% doonoritest. Mõnevõrra sagedamini tuvastatakse aFL eakatel. Samal ajal ei ole aPL kliiniline tähendus "tervetel" inimestel (st neil, kellel pole haiguse ilmseid sümptomeid) täiesti selge. Sageli normaliseeritakse korduvate testide abil varasemate määramiste korral kõrgenenud antikehade tase.

Ravimite (suukaudsed rasestumisvastased vahendid, psühhotroopsed ravimid jne) võtmise ajal täheldati aPL esinemissageduse suurenemist mõnede põletikuliste, autoimmuunsete ja nakkushaiguste, pahaloomuliste kasvajate korral. On tõendeid immunogeneetilise eelsoodumuse kohta aPL suurenenud sünteesiks ja nende sagedasemaks avastamiseks APS-iga patsientide sugulastel..

On tõestatud, et aPL pole mitte ainult seroloogiline marker, vaid ka oluline “patogeneetiline” vahendaja, mis põhjustab APS-i peamiste kliiniliste ilmingute arengut. Antifosfolipiidsed antikehad on võimelised mõjutama enamikku protsesse, mis on aluseks hemostaasi reguleerimisele, mille rikkumine viib hüperkoagulatsioonini. APL kliiniline tähtsus sõltub sellest, kas nende olemasolu vereseerumis on seotud iseloomulike sümptomite tekkimisega. Seega täheldatakse APS-i ilminguid ainult 30% -l positiivse luupusantikoagulandiga patsientidest ja 30-50% -l mõõduka või kõrge aCL-i sisaldusega patsientidest. Haigus areneb peamiselt noores eas, samas kui APS-i saab diagnoosida lastel ja isegi vastsündinutel. Nagu teised autoimmuunsed reumaatilised haigused, esineb seda sümptomikompleksi sagedamini naistel kui meestel (suhe 5: 1).

Kliinilised ilmingud

APS-i kõige tavalisemad ja iseloomulikumad ilmingud on venoosne ja / või arteriaalne tromboos ja sünnituspatoloogia. APS-i abil võivad mõjutada mis tahes kaliibriga ja lokaliseerunud anumaid - alates kapillaaridest kuni suurte veenide ja arterite pagasiruumideni. Seetõttu on kliiniliste ilmingute spekter äärmiselt mitmekesine ja sõltub tromboosi lokaliseerimisest. Tänapäevaste kontseptsioonide kohaselt on APS aluseks mingi vaskulopaatia, mis on põhjustatud mittepõletikulistest ja / või trombootilistest vaskulaarsetest kahjustustest ja lõpeb nende oklusiooniga. APS kirjeldab kesknärvisüsteemi, kardiovaskulaarse süsteemi, neerufunktsiooni kahjustuse, maksa, endokriinsete organite ja seedetrakti patoloogiat. Mõnede sünnituspatoloogia vormide arengut kiputakse seostama platsenta veresoonte tromboosiga (tabel 1).

Veenitromboos, eriti alajäsemete süvaveenitromboos, on APS-i kõige tüüpilisem ilming, sealhulgas haiguse alguses. Verehüübed paiknevad tavaliselt alajäsemete süvaveenides, kuid neid võib sageli leida maksa-, portaal-, pindmistes ja muudes veenides. Iseloomulik on korduv kopsuemboolia, mis võib põhjustada pulmonaalse hüpertensiooni arengut. Kirjeldatakse neerupealiste puudulikkuse juhtumeid neerupealiste keskveeni tromboosist. Arteriaalne tromboos esineb üldiselt umbes 2 korda harvemini kui veenitromboos. Need ilmnevad isheemia ja aju, pärgarterite ja perifeerse vereringe häirete ja infarktiga. Ajusisene arteri tromboos on APS-is kõige sagedasem arteriaalse tromboosi lokaliseerimine. Harvaesinevate ilmingute hulka kuuluvad nii suurte arterite tromboos kui ka tõusev aord (aordikaare sündroomi tekkega) ja kõhu aordi. APS-i eripära on suur korduvate trombooside risk. Pealegi arenevad arteriaalse voodis esimese tromboosiga patsientidel korduvad episoodid ka arterites. Kui esimene tromboos oli veen, siis veenipeenras märgitakse reeglina korduvat tromboosi..

Närvisüsteemi kahjustused on APS-i üks raskemaid (potentsiaalselt surmaga lõppevaid) ilminguid ja hõlmab ajutisi isheemilisi rünnakuid, isheemilist insultit, ägedat isheemilist entsefalopaatiat, episündroomi, migreeni, korea, põiki müeliiti, sensorineuraalset kuulmislangust ning muid neuroloogilisi ja psühhiaatrilisi sümptomeid. Kesknärvisüsteemi kahjustuste peamine põhjus on ajuisheemia, mis on tingitud ajuarterite tromboosist, kuid eristatakse mitmeid muid mehhanisme põhjustavaid neuroloogilisi ja neuropsühhiaatrilisi ilminguid. Mööduvate isheemiliste atakkidega (TIA) kaasneb nägemise kaotus, paresteesia, motoorne nõrkus, pearinglus, mööduv üldine amneesia ja need eelnevad sageli insuldile mitu nädalat või isegi kuud. TIA kordumine viib multiinfarktse dementsuseni, mis avaldub kognitiivsete häirete, vähenenud keskendumisvõime ja mälu ning muude sümptomite tõttu, mis pole APS-i jaoks spetsiifilised. Seetõttu on seda sageli raske eristada seniilse dementsuse, metaboolse (või toksilise) ajukahjustuse ja Alzheimeri tõvest. Mõnikord on ajuisheemia seotud trombembooliaga, mille allikad on südame ventiilid ja õõnsused või sisemine unearter. Üldiselt on isheemilise insuldi esinemissagedus suurem südameklappide (eriti vasaku südame) kahjustustega patsientidel..

Peavalu peetakse traditsiooniliselt APS-i üheks kõige sagedasemaks kliiniliseks ilminguks. Peavalud on iseloomult erinevad, alates klassikalisest vahelduvast migreenist kuni püsiva, väljakannatamatu valuni. On veel mitmeid sümptomeid (Guillaini - Barré sündroom, idiopaatiline koljusisene hüpertensioon, põiki müeliit, Parkinsoni hüpertoonia), mille areng on seotud ka aPL sünteesiga. APS-iga patsientidel täheldatakse sageli veno-oklusiivseid silmahaigusi. Selle patoloogia üks vorme on mööduv nägemise kaotus (amaurosis fugax). Teine ilming on nägemisnärvi neuropaatia, mis on APS-i üks levinumaid pimeduse põhjuseid..

Südamehaigusi esindavad mitmesugused ilmingud, sealhulgas müokardiinfarkt, südame klapiaparaadi kahjustus, krooniline isheemiline kardiomüopaatia, intrakardiaalne tromboos, arteriaalne ja pulmonaalne hüpertensioon. Nii täiskasvanutel kui lastel on koronaararterite tromboos arteriaalse oklusiooni peamine lokaliseerimine aPL hüperproduktsiooni ajal. Müokardiinfarkt areneb umbes 5% -l aFL-positiivsetest patsientidest ja see esineb tavaliselt alla 50-aastastel meestel. APS-i kõige sagedasem südame sümptom on südameklappide kahjustus. See ulatub minimaalsetest kõrvalekalletest, mis tuvastatakse ainult ehhokardiograafia abil (kerge regurgitatsioon, ventiilivoldikute paksenemine) kuni südamehaigusteni (stenoos või mitraalse, harvemini aordi- ja trikuspidaalklapi puudulikkus). Vaatamata laialdasele levikule on südamepuudulikkust põhjustav ja kirurgilist ravi vajav kliiniliselt oluline patoloogia harva (5% -l patsientidest). Mõnel juhul võib aga kiiresti areneda trombootiliste kihtide põhjustatud taimestikuga ventiilide väga raske kahjustus, mida ei saa eristada infektsioossest endokardiidist. Taimestiku tuvastamine ventiilidel, eriti kui need on kombineeritud verevalumitega subunguaalses voodis ja "trumli sõrmedega", tekitavad keerukaid diagnostilisi probleeme ja vajadust diferentsiaaldiagnostika järele nakkusliku endokardiidiga. APS kirjeldab südametrombide arengut, mis jäljendavad müksoomi.

Neerupatoloogia on väga mitmekesine. Enamikul patsientidest on ainult asümptomaatiline mõõdukas proteinuuria (alla 2 g päevas), ilma neerufunktsiooni häireteta, kuid võib tekkida äge neerupuudulikkus koos raske proteinuuriaga (kuni nefrootilise sündroomini), aktiivne kuseteede ja arteriaalne hüpertensioon. Neerukahjustus on peamiselt seotud intraglomerulaarse mikrotromboosiga ja on määratletud kui "neeru tromboosne mikroangiopaatia".

APS-iga patsientidel on eredad ja spetsiifilised nahakahjustused, peamiselt retikulaarne elund (esineb rohkem kui 20% -l patsientidest), tromboflebiidijärgsed haavandid, sõrmede ja varvaste gangreen, mitmekordsed verejooksud küünte voodis ja muud vaskulaarse tromboosi põhjustatud ilmingud.

APS-iga maksakahjustus (Budd-Chiari sündroom, nodulaarne regeneratiivne hüperplaasia, portaalhüpertensioon), seedetrakt (seedetrakti verejooks, põrnainfarkt, mesenteriaalne vaskulaarne tromboos), lihas-skeleti süsteem (aseptiline luu nekroos).

APS-i iseloomulike ilmingute hulgas on sünnitusabi patoloogia, mille sagedus võib ulatuda 80% -ni. Loote kaotus võib esineda igal raseduse ajal, kuid sagedamini täheldatakse seda II ja III trimestril. Lisaks on aPL süntees seotud muude ilmingutega, sealhulgas hilise gestoosi, preeklampsia ja eklampsia, emakasisene kasvupeetus ja enneaegne sünnitus. Kirjeldatakse APS-iga emade vastsündinute trombootiliste komplikatsioonide arengut, mis näitab antikehade transplatsentaarse ülekande võimalust.

APS-ile on tüüpiline trombotsütopeenia. Tavaliselt on trombotsüütide arv vahemikus 70 kuni 100 x 109 / l ja see ei vaja erilist ravi. Hemorraagiliste komplikatsioonide teke on haruldane ja reeglina on see seotud teatud vere hüübimisfaktorite, neerupatoloogia või antikoagulantide üleannustamise kaasneva defektiga. Sageli täheldatakse Coombsi positiivset hemolüütilist aneemiat (10%), vähem levinud on Evansi sündroom (trombotsütopeenia ja hemolüütilise aneemia kombinatsioon).

Diagnostilised kriteeriumid

Mitme organi sümptomid ja vajadus spetsiaalsete kinnitavate laboratoorsete uuringute järele raskendavad mõnel juhul APS-i diagnoosimist. Sellega seoses pakuti 1999. aastal välja esialgsed klassifitseerimiskriteeriumid, mille kohaselt peetakse APS-i diagnoosi usaldusväärseks, kui on ühendatud vähemalt üks kliiniline ja üks laborimärk..

  • Vaskulaarne tromboos: üks või mitu tromboosi episoodi (arteriaalne, venoosne, väikeste veresoonte tromboos). Tromboos tuleb kinnitada instrumentaalsete meetodite abil või morfoloogiliselt (morfoloogia - ilma vaskulaarseina olulise põletikuta).
  • Raseduspatoloogial võib olla üks kolmest võimalusest:

- üks või mitu morfoloogiliselt normaalse loote emakasisest surmajuhtumit pärast 10 rasedusnädalat;

- üks või mitu morfoloogiliselt normaalse loote enneaegse sünnituse episoodi enne 34. rasedusnädalat raske preeklampsia, eklampsia või raske platsenta puudulikkuse tõttu;

- kolm või enam järjestikust spontaanset abordi enne 10. rasedusnädalat (välja arvatud emaka anatoomilised defektid, hormonaalsed häired, emade ja isade kromosomaalsed kõrvalekalded).

  • positiivne aKL klassi IgG või IgM seerumis keskmise ja kõrge tiitriga, mis on määratud vähemalt kaks korda, vähemalt 6-nädalase intervalliga, kasutades standardiseeritud immunotesti meetodit;
  • positiivne luupuse antikoagulant, mis tuvastati plasmas vähemalt 6-nädalase vahega standardmeetodi abil.

Diferentsiaaldiagnoos

APS-i diferentsiaaldiagnostika viiakse läbi paljude haiguste korral, mis esinevad vaskulaarsete häiretega. Tuleb meeles pidada, et APS-i korral täheldatakse väga suurt hulka kliinilisi ilminguid, mis võivad jäljendada erinevaid haigusi: nakkav endokardiit, südamekasvajad, hulgiskleroos, hepatiit, nefriit jne. APS-i kombineeritakse mõnikord süsteemse vaskuliidiga. Arvatakse, et APS-i tuleks kahtlustada noorte ja keskealiste trombootiliste häirete (eriti mitmekordne, korduv, ebatavalise lokaliseerimisega), trombotsütopeenia, sünnituspatoloogia tekkimisel, kui puudub nende patoloogiliste seisundite riskifaktoreid. See tuleb välistada vastsündinute seletamatu tromboosi korral, naha nekroosi korral kaudsete antikoagulantidega ravimisel ja pikaajalise aktiveeritud osalise tromboplastiiniajaga patsientidel sõeluuringu ajal..

Algselt kirjeldati APS-i kui süsteemse erütematoosluupuse (SLE) varianti. Kuid väga kiiresti tuvastati, et APS võib areneda ka teiste autoimmuunsete reumaatiliste ja mittereumaatiliste haiguste korral (sekundaarne APS). Veelgi enam, selgus, et aPL hüperproduktsiooni ja trombootiliste häirete suhe on universaalsema iseloomuga ja seda võib täheldada teiste haiguste usaldusväärsete kliiniliste ja seroloogiliste tunnuste puudumisel. See oli aluseks mõiste "esmane API" (PAPS) kasutuselevõtule. Arvatakse, et umbes pooled APS-iga patsientidest kannatavad haiguse esmase vormi all. Siiski pole päris selge, kas PAPS on iseseisev nosoloogiline vorm. Tähelepanu juhitakse PAPS-i suurele esinemissagedusele meeste seas (meeste ja naiste suhe on 2: 1), mis eristab PAPS-i teistest autoimmuunsetest reumaatilistest haigustest. Individuaalsed kliinilised ilmingud või nende kombinatsioonid leitakse PAPS-i patsientidel ebavõrdse sagedusega, mis on tõenäoliselt tingitud sündroomi enda heterogeensusest. Praegu eristatakse tavapäraselt kolme PAPS-iga patsiendirühma:

  • patsiendid, kellel on sääre idiopaatiline süvaveenitromboos, mida trombemboolia raskendab sageli peamiselt kopsuarteri süsteemis, mis viib pulmonaalse hüpertensiooni tekkeni;
  • noored patsiendid (kuni 45-aastased), kellel on idiopaatiline insult, mööduvad isheemilised rünnakud, harvemini teiste arterite, sealhulgas pärgarterite oklusioon; selle PAPS-i variandi kõige silmatorkavam näide on Sneddoni sündroom;
  • sünnitusabi patoloogiaga naised (korduvad spontaansed abordid);

APS-i kulg, sellega kaasnevate trombootiliste komplikatsioonide raskus ja levimus on ettearvamatud ja enamasti ei korreleeru APS-i taseme ja haiguse aktiivsuse muutustega (sekundaarse APS-iga). Mõnel patsiendil võib APS-il esineda äge, korduv koagulopaatia, sageli kombinatsioonis paljude elutähtsate organite ja süsteemidega mõjutava vaskulopaatiaga. See oli nn katastroofilise APS-i (CAFS) eraldamise aluseks. Selle seisundi määratlemiseks pakuti välja nimed "äge levinud koagulopaatia - vaskulopaatia" või "destruktiivne mittepõletikuline vaskulopaatia", mis rõhutab ka selle APS-i variandi akuutset, fulminantset olemust. CAFSi peamine provotseeriv tegur on nakkus. Harvemini on selle areng seotud antikoagulantide kaotamise või teatud ravimite tarbimisega. CAFS esineb umbes 1% APS-iga patsientidest, kuid hoolimata käimasolevast ravist on 50% juhtudest surmaga lõppenud.

APS-ravi

APS-i ennetamine ja ravi on keeruline probleem. Selle põhjuseks on patogeneetiliste mehhanismide heterogeensus, kliiniliste ilmingute polümorfism, samuti usaldusväärsete kliiniliste ja laboratoorsete parameetrite puudumine, mis võimaldavad trombootiliste häirete kordumist ennustada. Rahvusvaheliselt tunnustatud ravistandardid puuduvad ja pakutavad soovitused põhinevad peamiselt avatud ravimikatsete või haiguste tulemuste retrospektiivsete analüüside tulemustel..

Ravi glükokortikoidide ja tsütotoksiliste ravimitega APS-i jaoks on tavaliselt ebaefektiivne, välja arvatud olukordades, kus nende määramise asjakohasuse tingib põhihaiguse aktiivsus (näiteks SLE).

APS-iga (nagu ka muu trombofiiliaga) patsientide ravi põhineb kaudsete antikoagulantide (varfariin, atsenokumarool) ja trombotsüütidevastaste ainete (peamiselt atsetüülsalitsüülhappe - ASA väikeste annuste) määramisel. See on peamiselt tingitud asjaolust, et APS-i iseloomustab korduvate trombooside kõrge risk, mis on oluliselt suurem kui idiopaatiliste veenitrombooside korral. Usutakse, et enamik tromboosiga APS-iga patsiente vajab profülaktilist trombotsüütidevastast ja / või antikoagulantravi pikka aega ja mõnikord kogu elu. Lisaks tuleks APS-is vähendada primaarse ja korduva tromboosi riski, mõjutades selliseid korrigeeritud riskifaktoreid nagu hüperlipideemia (statiinid: simvastiin - simvastool, simlo; lovastatiin - rosaator, kardiostatiin; pravastatiin - lipostaat; atorvastatiin - avas, liprimar; fibraadid: bezafibraat - kolestenorm; fenofibraat - nofibal, grofibraat; tsiprofibraat - lipanor), arteriaalne hüpertensioon (AKE inhibiitorid - kapoteen, sinopriil, diroton, moex; b-blokaatorid - atenolool, concor, egilok, betalok ZOK, dilatrend, kaltsiumi antagonistid; normodipiin, lakidipiin), hüperhomotsüsteineemia, istuv eluviis, suitsetamine, suukaudsete rasestumisvastaste vahendite võtmine jne..

Patsientidel, kellel on kõrge seerumi aPL tase, kuid kellel pole APS kliinilisi tunnuseid (sh rasedatel naistel, kellel ei ole olnud sünnitusabi Kõige eelistatumad ravimid on aspiriin cardio, trombootiline ACC, millel on mitmeid eeliseid (mugav annustamine ja maomahla toimele resistentse membraani olemasolu). See vorm võimaldab mitte ainult pakkuda usaldusväärset trombotsüütidevastast toimet, vaid ka vähendada mao kahjulikku mõju..

Patsiendid, kellel on APS kliinilised tunnused (peamiselt tromboosiga), vajavad agressiivsemat antikoagulantravi. Ravi K-vitamiini antagonistidega (varfariin, fenüliin, atsenokumarool) on kahtlemata tõhusam, kuid vähem ohutu (võrreldes ASA-ga) meetod veenide ja arterite tromboosi ennetamiseks. K-vitamiini antagonistide kasutamine nõuab hoolikat kliinilist ja laboratoorset jälgimist. Esiteks on see seotud verejooksu suurenenud riskiga ja selle tüsistuse tõttu kaalub tüsistuse tekkimise oht üles tromboosi ennetamise eelised. Teiseks täheldatakse mõnel patsiendil tromboosi kordumist pärast antikoagulantravi lõpetamist (eriti esimese 6 kuu jooksul pärast ravi lõpetamist). Kolmandaks võib APS-iga patsientidel täheldada rahvusvahelise normaliseeritud suhte (INR) väljendunud spontaanset kõikumist, mis raskendab oluliselt selle indikaatori kasutamist varfariinravi jälgimisel. Kõik ülaltoodud ei tohiks aga olla takistuseks aktiivsele antikoagulantravile patsientidel, kes seda vajavad (tabel 2).

Varfariiniga raviskeem seisneb küllastava annuse (5–10 mg ravimit päevas) väljakirjutamises esimesel kahel päeval ja seejärel optimaalse annuse valimisel INR-i püsimiseks. Enne INR-i määramist on soovitatav kogu annus võtta hommikul. Eakatel inimestel tuleks sama antikoagulatsiooni taseme saavutamiseks kasutada väiksemaid varfariini annuseid kui noorematel inimestel. Tuleb meeles pidada, et varfariin interakteerub paljude ravimitega, mis kombineerituna mõlemad vähendavad (barbituraadid, östrogeenid, antatsiidid, seentevastased ja tuberkuloosivastased ravimid) ja suurendavad selle antikoagulantset toimet (mittesteroidsed põletikuvastased ravimid, antibiootikumid, propranolool, ranitidiin jne)..) Tuleb esitada teatud toitumissoovitused, kuna K-vitamiini rikkad toidud (maks, roheline tee, lehtköögiviljad - brokoli, spinat, rooskapsas, kapsas, kaalikas, salat) aitavad kaasa varfariiniresistentsuse tekkele. Varfariinravi ajal elimineeritakse alkohol.

Varfariiniga monoteraapia ebapiisava efektiivsuse korral on võimalik läbi viia kombineeritud ravi kaudsete antikoagulantide ja ASA (ja / või dipüridamooli) väikeste annustega. Selline ravi on kõige õigustatum veritsuse riskiteguriteta noortel inimestel.

Liigse antikoagulatsiooni korral (INR> 4) veritsuse puudumisel on soovitatav varfariin ajutiselt katkestada, kuni INR taastub soovitud tasemeni. Hüpokoagulatsiooni korral, millega kaasneb verejooks, ei piisa ainult K-vitamiini väljakirjutamisest (toime hilise alguse tõttu - 12-24 tundi pärast manustamist); soovitatav on värskelt külmutatud plasma või (eelistatavalt) protrombiinikompleksi kontsentraat.

Aminokinoliinravimid (hüdroksüklorokviin - plaquenil, klorokiin - delagil) võivad pakkuda tromboosi üsna tõhusat ennetamist (vähemalt sekundaarse APS korral SLE taustal). Koos põletikuvastase toimega on hüdroksüklorokviinil teatud antitrombootiline toime (pärsib trombotsüütide agregatsiooni ja adhesiooni, vähendab trombi suurust) ja hüpolipideemiline toime.

APS-i ägedate trombootiliste komplikatsioonide ravis on keskne koht otseste antikoagulantide poolt - hepariin ja eriti madala molekulmassiga hepariini ravimid (fraxiparine, clexane). Nende kasutamise taktikad ei erine üldtunnustatud.

CAFSis kasutatakse kogu intensiivse ja põletikuvastase ravi meetodite arsenali, mida kasutatakse reumaatiliste haigustega patsientide kriitilistes tingimustes. Ravi efektiivsus sõltub teatud määral võimest kõrvaldada selle arengut provotseerivad tegurid (nakkus, põhihaiguse aktiivsus). Glükokortikoidide suurte annuste määramine CAFS-is ei ole suunatud trombootiliste häirete ravile, vaid selle määrab süsteemse põletikulise reaktsiooni sündroomi (laialdane nekroos, täiskasvanu distressi sündroom, neerupealiste puudulikkus jne) ravi vajadus. Tavaliselt viiakse pulsiteraapia läbi vastavalt standardskeemile (1000 mg metüülprednisolooni intravenoosselt päevas 3-5 päeva), millele järgneb glükokortikoidide (prednisoloon, metüülprednisoloon) suukaudne manustamine (1-2 mg / kg / päevas). Intravenoosset immunoglobuliini manustatakse annuses 0,4 g / kg 4-5 päeva jooksul (see on eriti efektiivne trombotsütopeenia korral).

CAFS on ainus absoluutne näidustus plasmafereeside seansside jaoks, mis tuleks kombineerida maksimaalse intensiivse antikoagulantravi, värskelt külmutatud plasma kasutamise ning pulssravi glükokortikoidide ja tsütostaatikumidega. Tsüklofosfamiid (tsütoksaan, endoksaan) (0,5–1 g / päevas) on näidustatud CAFS-i arenguks SLE ägenemise taustal ja „tagasilöögisündroomi” ennetamiseks pärast plasmafereesi seansse. Prostatsükliini (5 ng / kg / min 7 päeva jooksul) kasutamine on õigustatud, kuid "tagasilöögi" tromboosi tekkimise võimaluse tõttu tuleb ravi läbi viia ettevaatusega..

Glükokortikoidide määramine sünnituspatoloogiaga naistele ei ole praegu näidustatud, kuna andmed selle tüüpi ravi kasulikkuse kohta puuduvad ning emal esinevad kõrvaltoimed (Cushingi sündroom, diabeet, arteriaalne hüpertensioon) ja lootel on väga sagedased. Glükokortikoidide kasutamine on õigustatud ainult sekundaarse APS korral SLE taustal, kuna see on suunatud põhihaiguse ravile. Kaudsete antikoagulantide kasutamine raseduse ajal on nende teratogeense toime tõttu põhimõtteliselt vastunäidustatud..

Korduva loote kaotuse ennetamise standard on väikesed ASA annused, mida soovitatakse võtta enne, raseduse ajal ja pärast sünnitust (vähemalt 6 kuud). Raseduse ajal on soovitatav kombineerida väikesed ASA annused madala molekulmassiga hepariini ravimitega. Keisrilõikega sünnituse korral tühistatakse madala molekulmassiga hepariinide manustamine 2-3 päeva jooksul ja jätkatakse sünnitusjärgsel perioodil, millele järgneb üleminek kaudsetele antikoagulantidele. Rasedate naiste pikaajaline hepariinravi võib põhjustada osteoporoosi arengut, seetõttu tuleks luuhõrenemise vähendamiseks soovitada kaltsiumkarbonaati (1500 mg) kombinatsioonis D-vitamiiniga. Tuleb meeles pidada, et madala molekulmassiga hepariiniga ravi põhjustab osteoporoosi vähem. Madala molekulmassiga hepariinide kasutamise üks piirang on epiduraalse hematoomi tekkimise oht, seetõttu kui enneaegse sünnituse tõenäosus on tõenäoline, katkestatakse ravi madala molekulmassiga hepariinidega hiljemalt 36 rasedusnädalal. Intravenoosse immunoglobuliini (0,4 g / kg 5 päeva jooksul kuus) kasutamisel ei ole mingeid eeliseid võrreldes ASA ja hepariiniraviga ning see on näidustatud ainult juhul, kui standardravi on ebaefektiivne.

Mõõdukas trombotsütopeenia APS-ga patsientidel ei vaja erilist ravi. Sekundaarse APS-i korral on trombotsütopeenia glükokortikoidide, aminokinoliinravimite ja mõnel juhul ASA väikeste annuste abil hästi kontrollitav. Verejooksu ohtu kujutava resistentse trombotsütopeenia ravimise taktika hõlmab suurtes annustes glükokortikoidide ja intravenoossete immunoglobuliinide kasutamist. Kui glükokortikoidide suured annused ebaõnnestuvad, on valitud splenektoomia..

Viimastel aastatel on intensiivselt välja töötatud uusi antitrombootilisi aineid, mille hulka kuuluvad heparinoidid (heparoidide ravimine, emeraan, sulodeksiid - Wesseli duett), trombotsüütide retseptori inhibiitorid (tiklopidiin, tagren, tiklopidiin-ratiopharm, klopidogreel, plavix) ja muud ravimid. Esialgsed kliinilised andmed näitavad nende ravimite kahtlematut lubadust..

Kõigil APS-iga patsientidel peaks olema pikaajaline ambulatoorne jälgimine, mille peamine ülesanne on hinnata korduvate trombooside riski ja nende ennetamist. On vaja kontrollida põhihaiguse aktiivsust (sekundaarse APS-iga), kaasuva patoloogia õigeaegset avastamist ja ravi, sealhulgas nakkuslikke tüsistusi, samuti mõju tromboosi korrigeeritud riskiteguritele. Arteriaalne tromboos, trombootiliste komplikatsioonide kõrge esinemissagedus ja trombotsütopeenia leiti olevat prognoosiliselt ebasoodsad tegurid seoses suremusega APS-is ja luupuse antikoagulandi esinemisena laborimarkerite hulgas. APSi kulg, trombootiliste komplikatsioonide raskus ja levimus on ettearvamatud; kahjuks pole universaalseid raviskeeme. Eeltoodud faktid, nagu ka elundi mitmed sümptomid, nõuavad selle kategooria patsientide juhtimisega seotud probleemide lahendamiseks erinevate erialade arstide ühendamist..

N. G. Klyukvina, meditsiiniteaduste kandidaat, dotsent
MMA neid. I.M.Sechenova, Moskva

Antifosfolipiidse sündroomi (APS) üksikasjalik diagnostika

Antifosfolipiidse sündroomi (tuumavastane faktor, kardiolipiini ja beeta-2-glükoproteiini antikehad) laboratoorsete markerite põhjalik uuring, mida kasutatakse selle seisundi diagnoosimiseks ja prognoosimiseks.

APS-i seroloogilised testid, APS-i vereanalüüsid.

Laboripaneel, antifosfolipiidide sündroom (APS), laborikriteeriumid, APS.

Kaudne immunofluorestsentsreaktsioon.

Millist biomaterjali saab uurimiseks kasutada?

Kuidas uuringuks korralikult ette valmistuda?

  • Ärge suitsetage 30 minuti jooksul enne uuringut.

Üldine teave uuringu kohta

Antifosfolipiidide sündroom (APS) on omandatud autoimmuunne hüperkoaguleeritav sündroom, mida iseloomustab venoosne ja / või arteriaalne tromboos ja / või raseduse tüsistused ning antifosfolipiidsete antikehade olemasolu. Antifosfolipiidsed antikehad (APA) on heterogeenne autoantikehade rühm, mis on suunatud membraanfosfolipiididega seotud valkude vastu. AFA rühm sisaldab antikardiolipiini antikehi (AKA); antikehad beeta-2-glükoproteiini vastu; luupuse antikoagulant; anneksiin V antikehad; antikehad fosfatidüülseriin-protrombiini kompleksi ja teiste suhtes.

Kuigi AFA roll APS-i patogeneesis pole täielikult mõistetav, eeldatakse, et just need on selle sündroomi põhjuseks. APS diagnoos on keeruline ja keeruline. Laboratoorsed uuringud on diagnostilise algoritmi lahutamatu osa. Vigade vältimiseks on vaja mõista laboratoorsete testide rolli APS-i diagnoosimisel ja kuidas nende tulemusi õigesti tõlgendada..

Praegu juhindutakse APS diagnoosimisel kõige sagedamini Austraalia (Sydney) 2006. aasta kriteeriumidest. Nende kriteeriumide hulka kuuluvad kliinilised ja laboratoorsed tunnused. API laborikriteeriumid hõlmavad järgmist:

  1. luupuse koagulandi olemasolu;
  2. AKA klassi IgG või IgM olemasolu keskmises või kõrges tiitris (rohkem kui 40 PU fosfolipiidühikut või tiitris, mis ületab 99. protsentiili), kui kasutatakse ensüümiga seotud immunosorbentanalüüsi meetodit ELISA (ELISA); 1 PU on võrdne 1 μg antikehaga;
  3. IgISA ja / või IgM klassi beeta-2-glükoproteiini antikehade olemasolu tiitris, mis ületab 99. protsentiili, kasutades ELISA meetodit.

APS-i diagnoosimine eeldab kliiniliste ja ühe või enama täpsustatud laborikriteeriumi olemasolu kahes või enamas vähemalt 12-nädalase intervalliga tehtud analüüsis.

Uurimistulemuse tõlgendamise tunnused

  1. APS-teste iseloomustab valepositiivsete tulemuste üsna suur protsent (3-20%). Sel põhjusel ei kasutata neid asümptomaatiliste patsientide, sealhulgas rasedate naiste skriinimisvahendina. Patsientide valimiseks, kellel võib olla APS-i analüüs, on pakutud järgmist lähenemisviisi:
    1. Patsientide rühm, kelle jaoks on soovitatav läbi viia uuring APS-i kohta: noored patsiendid (alla 50-aastased), kellel on seletamatu ja provotseerimata venoosne trombemboolia ja / või arteriaalne tromboos, ebatavalise lokaliseerimise tromboos, hilise raseduse kaotuse juhtumid või raseduse tromboos või tüsistused autoimmuunsetel patsientidel haigused (SLE, reumatoidartriit, autoimmuunne trombotsütopeenia, autoimmuunne hemolüütiline aneemia);
    2. Patsientide rühm, kelle jaoks on APS-i uuringut vähem soovitav läbi viia: venoosse trombemboolia provotseeritud korduva varajase raseduse katkemisega noored patsiendid ja asümptomaatilised patsiendid, kellel on kogemata pikenenud aktiveeritud osaline tromboplastiini aeg (APTT);
    3. Patsientide rühm, kelle jaoks APS-i uuring on kõige vähem soovitatav: eakad patsiendid, kellel on veenide ja / või arterite trombemboolia.
  1. Teatud ravimite ja nakkushaiguste võtmine võib põhjustada AKA ilmnemist, mis on siiski mööduv ja ei ole seotud tromboosi suurenenud riskiga. Sel põhjusel tehakse vähemalt 2 testi vähemalt 12-nädalaste intervallidega. Süüfilise, puukborrelioosi, HIV-nakkuse ja mõnede teiste nakkushaigustega patsiendid võivad APS-i valesti diagnoosida, tuginedes positiivsele AFA-tulemusele ja samaaegsele insuldile või muu etioloogiaga arteriaalsele tromboosile.
  2. AKA ja beeta-2-glükoproteiini antikehade nõrgalt positiivsel tiitril pole kliinilist tähtsust.
  3. Kuigi AKA-s esinevad tavaliselt antikehad beeta-2-glükoproteiini vastu, võivad mõnedel APS-iga patsientidel olla antikehad ainult beeta-2-glükoproteiini vastu. Tuleb meeles pidada, et testi tundlikkus antikehade suhtes beeta-2-glükoproteiini suhtes on madal (40-50%). Seetõttu on diagnostiliste vigade vältimiseks soovitatav testida mõlemat tüüpi antikehi (AKA ja beeta-2-glükoproteiini antikehi) pluss luupuse antikoagulanti.
  4. Praktikas on juhtumeid, mis sarnanevad APS kliinilise pildiga, kuid negatiivsed vastavalt "standardsetele" laborikriteeriumidele (seronegatiivsed APS). Nendel patsientidel on APS-i diagnoosimine eriti keeruline. Tuleb märkida, et praegused API kriteeriumid põhinevad peamiselt ekspertide arvamusel, mitte uurimistulemustel, seega tuleks neid käsitleda kriitiliselt. Täiendavate AFA-de analüüsid, mis ei kuulu aktsepteeritud kriteeriumidesse, aitavad olukorda selgitada seronegatiivse APS-iga:
    1. Antikehad fosfatidüülseriin-protrombiini kompleksi vastu;
    2. AFA klass IgA. Praegu loetakse ainult IgG ja IgM autoantikehi. IgA antikehi ei võeta arvesse. Teiselt poolt on näidatud, et IgA klassi AFA-d suurendavad ka tromboosiriski..

Nende täiendavate testide positiivne tulemus võib viidata API olemasolule, hoolimata sellest, et tingimusele pole kehtestatud "standardseid" kriteeriume..

AFA analüüsi kasutatakse mitte ainult APS-i otseseks diagnoosimiseks, vaid ka tromboosiriski hindamiseks. Ilmselt on erinevatel APA tüüpidel erinev trombogeenne potentsiaal. Lisaks sõltub tromboosirisk ka AFA kombinatsioonist. Seega on kolme peamise AFA tüübi (AKA, luupuse antikoagulant ja beeta-2-glükoproteiini antikehad) esinemine, nn kolmekordne seropositiivsus, seotud suurema tromboosiriskiga kui positiivsus ainult ühe AFA korral. Kinnitatud APS-iga patsientide tromboosiriski täpsemaks hindamiseks on soovitatav välistada muud teadaolevad hüperkoaguleeritavuse riskifaktorid:

  1. Süsteemse erütematoosluupuse (SLE) olemasolu. SLE-ga patsientidel on suurenenud verehüüvete tekke oht. See risk suureneb veelgi, kui SLE on kombineeritud APS-iga. APS-ga patsientide SLE skriinimiseks kasutatakse tuumavastase faktori testi. Antinukleaarne faktor (ANF, antinuclear antikehad, ANA) on heterogeenne autoantikehade rühm, mis on suunatud nende enda tuumade komponentide vastu. ANA on SLE jaoks väga tundlik test ja seetõttu kasutatakse seda sõeluuringuna. ANA määramiseks veres on mitu võimalust. Kaudse fluorestsentsreaktsiooni (RNIF) meetod inimese epiteelirakkude HEp-2 abil võimaldab määrata fluorestsentsi tiitri ja tüübi. SLE-d iseloomustavad kõige enam homogeensed, perifeersed (marginaalsed) ja tähnilised (graanulid) luminestsents..
  2. Kaasasündinud trombofiilia;
  3. Rasedus;
  4. Pikaajaline immobilisatsioon;
  5. Kirurgiline sekkumine.

See põhjalik uuring hõlmas APS-i kõige olulisemaid autoantikehi (AKA, beeta-2-glükoproteiini antikehad ja ANA). Tuleb veel kord rõhutada, et kuigi laboratoorsed testid mängivad APS diagnoosimisel suurt rolli, tuleks neid hinnata ainult koos kliiniliste andmetega. Korduvaid analüüse on soovitatav teha samade testimissüsteemide abil, see tähendab samas laboris.

Milleks uurimistööd kasutatakse?

  • Antifosfolipiidse sündroomi (APS) diagnoosimiseks.

Kui uuring on kavandatud?

  • Noore (alla 50-aastase) patsiendi venoosse või arteriaalse tromboosi sümptomite või ebatavalise lokaliseerimise tromboosi korral;
  • harjumuspärase raseduse katkemisega patsiendi uurimisel, see tähendab, et naisel on olnud kuni 22 nädalat järjest kolm või enam spontaanset aborti järjest;
  • antifosfolipiidse sündroomi muude kaudsete tunnuste esinemisel: südameklappide kahjustuse sümptomid (taimestik, paksenemine, düsfunktsioon), retikulaarne eledo, nefropaatia, trombotsütopeenia, preeklampsia, korea, epilepsia;
  • tromboosi või raseduse kaotuse korral autoimmuunhaigustega (näiteks SLE) patsientidel;
  • koos luupuse antikoagulandiga osalise tromboplastiiniaja (APTT) saamisel;
  • kui teile antakse süüfilise sõeluuringu käigus positiivne RPR-testi tulemus.

Mida tulemused tähendavad?

Iga määratletud näitaja kohta:

APS labori kriteeriumid (Sidney, 2006):

  1. luupuse koagulandi olemasolu;
  2. AKA klassi IgG või IgM olemasolu keskmises või kõrges tiitris (rohkem kui 40 PU fosfolipiidühikut või tiitris, mis ületab 99. protsentiili), kui kasutatakse ensüümiga seotud immunosorbentanalüüsi meetodit ELISA (ELISA); 1 PU on võrdne 1 μg antikehaga;
  3. IgISA ja / või IgM klassi beeta-2-glükoproteiini antikehade olemasolu tiitris, mis ületab 99. protsentiili, kasutades ELISA meetodit.

Mis võib tulemust mõjutada?

  • Teatud ravimite ja nakkushaiguste (herpes zoster, HIV) võtmine võib anda valepositiivse tulemuse.
  • Positiivne tulemus ei tähenda alati API olemasolu: soovitatakse analüüsi korrata vähemalt 12-nädalase intervalliga.
  • Negatiivne tulemus ei võimalda APS-i välistada - pidage meeles, et on olemas "seronegatiivne" APS.

Kes määrab uuringu?

Terapeut, üldarst, reumatoloog.

Kirjandus

  1. Rand JH, Wolgast LR. Kas ja mida ei tohi fosfolipiidide sündroomi diagnoosimisel. Hematoloogia Am Soc Hematoli haridusprogramm. 2012; 2012: 455–9.
  2. Lim W. Antifosfolipiidide sündroom. Hematoloogia Am Soc Hematoli haridusprogramm. 2013; 2013: 675-80. Ülevaade.

Antifosfolipiidide sündroom - diagnostika (milliseid katseid teha), ravi (ravimirežiimid), prognoos. Millise arsti poole peaksin APS-i saamiseks pöörduma?

Sait pakub taustteavet ainult teavitamise eesmärgil. Haiguste diagnoosimine ja ravi peaks toimuma spetsialisti järelevalve all. Kõigil ravimitel on vastunäidustused. Vaja on spetsialisti konsultatsiooni!

APS-i diagnostika

Antifosfolipiidide sündroomi kriteeriumid

Praegu tehakse antifosfolipiidide sündroomi diagnoos ainult spetsiaalselt välja töötatud ja heakskiidetud kriteeriumide alusel. Diagnostilised kriteeriumid lepiti kokku ja võeti vastu XII rahvusvahelisel APS-i diagnoosimise sümpoosionil Sapporos 2006. aastal.

Sappori diagnostilised kriteeriumid hõlmavad kliinilisi ja laboratoorseid kriteeriume, mida kõiki tuleb hinnata ilma APS-i diagnoosi seadmata. Antifosfolipiidide sündroomi kliinilised ja laboratoorsed kriteeriumid on toodud tabelis:

API kliinilised kriteeriumidAPI labori kriteeriumid
Vaskulaarne tromboos on üks või mitu mis tahes elundi või koe väikeste veresoonte tromboosi episoodi. Sellisel juhul peaks verehüüvete olemasolu kinnitama Doppler, pildistamine või elundi / koe kahjustatud piirkonna biopsia histoloogiline uurimine.IgM ja IgG tüüpi kardiolipiini (AKA, aKL) antikehad, mida tuvastati suurenenud tiitrites 12 nädala jooksul vähemalt kaks korda. Antikehade taseme korduvaid uuringuid tehakse vähemalt 6-nädalaste intervallidega. See tähendab, et APS-i õigeks diagnoosimiseks peab kardiolipiini antikehade kahe järjestikuse analüüsi vahel olema vähemalt 6 nädalat, kuid mitte rohkem kui 12 nädalat..
Raseduse patoloogia (allpool olevad punktid tuleb lugeda läbi liidu "või"):
  • üks või mitu seletamatut normaalse loote surma igas raseduse eas (kaasa arvatud vahelejäänud rasedused) või
  • ühe või mitme normaalse beebi enneaegne sünd vähem kui 34 rasedusnädalat eklampsia, preeklampsia või platsenta puudulikkuse tõttu või
  • kolm või enam spontaanset raseduse katkemist enne 10. rasedusnädalat, kui puuduvad ema anatoomilised või hormonaalsed kõrvalekalded, samuti ema ja isa geneetilised kõrvalekalded.
Luupuse antikoagulant (VA), mida on kõrgenenud tiitrites tuvastatud 12 nädala jooksul vähemalt kaks korda. Luupuse antikoagulandi taset korratakse vähemalt 6-nädalaste intervallidega. See tähendab, et APS-i õigeks diagnoosimiseks peaks lupus antikoagulandi kahe järjestikuse testi vahel olema vähemalt 6 nädalat, kuid mitte rohkem kui 12 nädalat..
Luupuse antikoagulandi kontsentratsiooni määramine peaks toimuma vastavalt Russelli rästikmürgi testile (dRVVT), kuna see meetod on rahvusvaheliselt standardiseeritud.
Antikehad beeta-2-glükoproteiin-1 IgM ja IgG tüüpidele, mida tuvastati suurenenud tiitrites 12 nädala jooksul vähemalt kaks korda. Antikehade taseme korduvaid uuringuid tehakse vähemalt 6-nädalaste intervallidega. See tähendab, et APS õigeks diagnoosimiseks beeta-2-glükoproteiin-1 antikehade kahe järjestikuse analüüsi vahel peab mööduma vähemalt 6 nädalat, kuid mitte rohkem kui 12 nädalat.

Antifosfolipiidide sündroomi diagnoos pannakse siis, kui isikul on vähemalt üks kliiniline ja üks laborikriteerium. Teisisõnu, kui on olemas ainult kliinilised kriteeriumid, kuid vähemalt üks laboratoorne puudub, siis APS-i diagnoosi ei tehta. Samamoodi ei tehta APS-i diagnoosi ainult laborikriteeriumide olemasolul ja kliiniliste kriteeriumide puudumisel. APS-i diagnoosimine on välistatud, kui inimesel on veres vähem kui 12 nädalat või rohkem kui 5 aastat järjest antifosfolipiidseid antikehi, kuid puuduvad kliinilised kriteeriumid või vastupidi, kliinilised sümptomid esinevad vähem kui 12 nädalat või rohkem kui 5 aastat, kuid veres pole fosfolipiidide vastaseid antikehi.

Kuna APS-i laborikriteeriumide määramiseks on vaja vähemalt kaks korda uurida fosfolipiidivastaste antikehade kontsentratsiooni veres, on võimatu diagnoosi panna ühe uuringuga. Ainult siis, kui antifosfolipiidsete antikehade sisaldus veres on kaks korda läbitud, saab hinnata laboratoorsete kriteeriumide järgi. Positiivset laborikriteeriumi arvestatakse ainult siis, kui fosfolipiidide antikehade taset suurendati mõlemal korral. Kui kord leiti, et antifosfolipiidsed antikehad on suurenenud kontsentratsioonis ja teisel korral normaalsed, siis peetakse seda negatiivseks laborikriteeriumiks ega ole APS-i märk. Lõppude lõpuks on antifosfolipiidsete antikehade taseme ajutine tõus veres väga levinud ja seda saab registreerida pärast mis tahes nakkushaigust, isegi banaalset ARVI-d. Selline ajutine fosfolipiidide antikehade taseme tõus ei vaja ravi ja kaob iseenesest, mõne nädala jooksul.

Tuleb meeles pidada, et fosfolipiidide antikehade taseme määramisel on vaja kindlaks teha nii IgG kui ka IgM kontsentratsioonid. See tähendab, et tuleks kindlaks määrata kardiolipiini ja IgM kardiolipiini antikehade tase ning beeta-2-glükoproteiin-1 ja IgM beeta-2-glükoproteiin-1 IgG antikehade kontsentratsioon..

Pärast antifosfolipiidide sündroomi diagnoosi kinnitamist või ümberlükkamist ei ole vaja kontrollida fosfolipiidide antikehade taset veres, kuna nende tase võib kõikuda sõltuvalt paljudest erinevatest põhjustest, nagu näiteks hiljutine stress või ARVI.

Antifosfolipiidide sündroomi tuleks eristada järgmistest sarnaste kliiniliste sümptomitega haigustest:

  • omandatud ja geneetiline trombofiilia;
  • fibrinolüüsi defektid;
  • mis tahes lokaliseerimise, sealhulgas vere pahaloomulised kasvajad;
  • ateroskleroos;
  • emboolia;
  • müokardiinfarkt koos ventrikulaarse tromboosiga;
  • dekompressioonihaigus;
  • trombootiline trombotsütopeeniline purpur (TTP) / hemolüütiline ureemiline sündroom (HUS).

Milliseid teste ja kuidas võtta (antifosfolipiidse sündroomi markerid)

Antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimiseks tuleb verd annetada veenist, hommikul, tühja kõhuga ja täieliku tervisega. See tähendab, et kui inimesel on külm või ta ei tunne end mingil põhjusel hästi, siis ei tohiks teid APS-i testida. On vaja oodata riigi normaliseerumist ja seejärel anda vajalikud proovid. Enne testide tegemist ei pea te kinni pidama mingist eridieedist, kuid peaksite piirama alkoholi, suitsetamist ja rämpstoidu kasutamist. Katseid saab teha igal menstruaaltsükli päeval..

Fosfolipiidide sündroomi diagnoosimiseks peate läbima järgmised testid:

  • antikehad IgG, IgM tüüpi fosfolipiidide vastu;
  • antikehad kardiolipiini tüüpide IgG, IgM vastu;
  • antikehad beeta-2-glükoproteiin 1 tüüpi IgG, IgM vastu;
  • luupuse antikoagulant (optimaalne on see, et see parameeter laboris määratakse rästikumürgiga Russelli testiga);
  • antitrombiin III;
  • täielik vereanalüüs koos trombotsüütide arvuga;
  • koagulogramm (APTT, segatud APTT, TV, INR, kaoliini aeg, fibrinogeen);
  • Wassermani reaktsioon (APS-i korral on tulemus positiivne).

Need analüüsid on täiesti piisavad "antifosfolipiidse sündroomi" diagnoosi kindlakstegemiseks või ümberlükkamiseks. Lisaks võite arsti soovitusel võtta muid näitajaid, mis iseloomustavad vere hüübimissüsteemi seisundit (näiteks D-dimeerid, RFMK, tromboelastogramm jne). Sellised lisakatsed ei aita aga selgitada antifosfolipiidide sündroomi diagnoosi, kuid nende põhjal on võimalik kõige täielikumalt ja täpsemalt hinnata hüübimissüsteemi ja tromboosiriski..

Antifosfolipiidide sündroomi ravi

Praegu on antifosfolipiidide sündroomi ravimine keeruline ülesanne, kuna patoloogia arengu mehhanismide ja põhjuste kohta pole usaldusväärseid ja täpseid andmeid. Seetõttu põhineb teraapia otseses mõttes empiirilistel põhimõtetel. Teisisõnu püüavad arstid välja kirjutada mis tahes ravimeid ja kui need on tõhusad, siis soovitatakse neid APS-i raviks. APS-ravi on praegu suunatud tromboosi kõrvaldamisele ja ennetamisele, olles tegelikult sümptomaatiline ja ei võimalda haigust täielikult ravida. See tähendab, et sellist APS-ravi viiakse läbi kogu elu, kuna see vähendab tromboosiriski, kuid samal ajal ei kõrvalda haigust ennast. See tähendab, et praeguse päeva seisuga peab patsient kõrvaldama APS-i sümptomid kogu eluks..

APS-i ravis eristatakse kahte põhisuunda - see on juba välja kujunenud ägeda tromboosi leevendamine (kõrvaldamine) ja tromboosi korduvate episoodide ennetamine..

Ägeda tromboosi ravi. Juba välja kujunenud tromboosi ravi viiakse läbi otseste (hepariin, fraksipariin jne) ja kaudsete antikoagulantide (varfariin) kombineeritud kasutamisega. Esiteks manustatakse hepariini või madala molekulmassiga hepariine (Fraxiparin, Fragmin), et kiiresti saavutada vere hüübimise järsk langus ja trombide lahustumine. Kui hepariini kasutamise taustal on INR (rahvusvaheline normaliseeritud suhe, vere hüübimisindeks) vahemikus 2 kuni 3, viiakse patsient varfariini manustama. Varfariini annus valitakse ka selliselt, et INR väärtus kõigub vahemikus 2-3.

Katastroofse antifosfolipiidse sündroomi korral viiakse kiirravi läbi intensiivravis, mille jaoks kasutatakse kõiki olemasolevaid intensiivse ja põletikuvastase ravi meetodeid, näiteks:

  • Antibakteriaalne ravi, mis välistab nakkuse fookuse;
  • Hepariini või madala molekulmassiga hepariinide (Fraxiparin, Fragmin, Clexan) kasutamine verehüüvete moodustumise vähendamiseks;
  • Glükokortikoidide (prednisoloon, deksametasoon jt) kasutamine süsteemse põletikulise protsessi leevendamiseks;
  • Glükokortikoidide ja tsüklofosfamiidi samaaegne kasutamine raske süsteemse põletikulise protsessi leevendamiseks;
  • Intravenoosne immunoglobuliin trombotsütopeenia korral (madal trombotsüütide arv veres);
  • Glükokortikoidide, hepariini ja immunoglobuliini toime puudumisel manustatakse eksperimentaalseid geneetiliselt muundatud ravimeid, näiteks rituksimabi, ekulizumabi;
  • Plasmaferees (viiakse läbi ainult väga kõrge antifosfolipiidsete antikehade tiitriga veres).

Mitmed uuringud on näidanud fibrinolüsiini, urokinaasi, alteplaasi ja antistreplaasi efektiivsust katastroofilise APS-i peatamiseks, kuid neid ravimeid ei määrata regulaarselt, kuna nende kasutamine on seotud kõrge verejooksu riskiga.

Tromboosi vältimiseks peaksid APS-iga patsiendid kasutama ravimeid, mis vähendavad vere hüübimist kogu elu. Ravimite valik määratakse antifosfolipiidide sündroomi kliinilise kulgu tunnuste järgi. Praegu on antifosfolipiidse sündroomiga patsientidel tromboosi ennetamiseks soovitatav järgida järgmist taktikat:

  • APS-iga fosfolipiidide vastaste antikehade esinemisega veres, kuid tromboosi kliiniliste episoodide puudumisel piirduvad need atsetüülsalitsüülhappe (aspiriini) määramisega väikestes annustes - 75-100 mg päevas. Aspiriini võetakse pidevalt, kogu elu või kuni APS-ravi taktika muutumiseni. Kui kõrge antikehade tiitriga ja trombootiliste episoodide puudumine APS on sekundaarne (näiteks süsteemse erütematoosluupuse taustal), siis on soovitatav kasutada samaaegselt aspiriini ja hüdroksüklorokiini (100-200 mg päevas)..
  • Varem veenitromboosi episoodidega APS-i korral on soovitatav kasutada varfariini annustes, mille INR on 2 kuni 3. Lisaks varfariinile võib välja kirjutada hüdroksüklorokiini (100-200 mg päevas)..
  • Varem arteriaalse tromboosi episoodidega APS-i korral on soovitatav kasutada varfariini annustes, mille INR on 3 kuni 3,5, kombinatsioonis hüdroksüklorokviiniga (100-200 mg päevas). Suure tromboosiriski korral on lisaks varfariinile ja hüdroksüklorokviinile ette nähtud aspiriini väikesed annused.
  • Mitme tromboosiepisoodiga APS-i korral on soovitatav kasutada varfariini annustes, mille INR on 3 kuni 3,5, kombinatsioonis hüdroksüklorokviini (100-200 mg päevas) ja väikeste aspiriini annustega.

Mõned teadlased usuvad, et ülaltoodud skeemide varfariini võib asendada madala molekulmassiga hepariinidega (Fraxiparin, Fragmin, Clexane). Nii varfariini kui ka hepariinide pikaajaline kasutamine toob kaasa soovimatuid tagajärgi, kuna need ravimid, ehkki võimaldavad tromboosi ennetada, omavad laias valikus mitte kahjutuid kõrvaltoimeid ja vastunäidustusi. Seetõttu peavad mõned teadlased praegu võimalikuks nii varfariini kui ka hepariinide asendamist uute suukaudsete antikoagulantidega, nagu Ximelagatran, Dabigatrani eteksilaat, Rivaroxaban, Apixaban ja Endoxaban. Uusi suukaudseid antikoagulante võetakse kindlas annuses, nende toime avaldub kiiresti ja kestab kaua ning need ei nõua ka INR-väärtuse pidevat jälgimist ja dieedist kinnipidamist..

Glükokortikosteroidide (deksametasoon, Metipred, prednisoloon jt) ja tsütostaatikumide kasutamine tromboosi ennetamiseks APS-is ei ole soovitatav, kuna ravimite kliiniline efektiivsus ja komplikatsioonide risk on põhjustatud ravimite kõrvaltoimetest..

Lisaks ülaltoodud raviskeemile võib olemasolevate häirete korrigeerimiseks välja kirjutada erinevaid ravimeid. Niisiis, mõõduka trombotsütopeenia korral (trombotsüütide arv veres on üle 100 G / l) kasutatakse glükokortikoidide (Metipred, Deksametasoon, Prednisoloon) väikseid annuseid. Kliiniliselt olulise trombotsütopeenia korral kasutatakse glükokortikoide, rituksimabi või immunoglobuliini (manustatuna intravenoosselt). Kui käimasolev ravi ei võimalda trombotsüütide arvu veres suurendada, tehakse põrna kirurgiline eemaldamine (splenektoomia). Neerupatoloogia korral APS taustal angiotensiini konverteeriva ensüümi inhibiitorite rühma kuuluvad ravimid (kaptopriil, lisinopriil jt)..

Lisaks on hiljuti välja töötatud tromboosi ennetavad uued ravimid, mille hulka kuuluvad heparinoidid (Heparoid Lechiva, Emeran, Wessel Douai Ef) ja trombotsüütide retseptorite inhibiitorid (Ticlopidin, Tagren, Clopidogrel, Plavix). Esialgsed andmed näitavad, et need ravimid on efektiivsed ka APS-i jaoks ja seetõttu võib neid lähitulevikus viia rahvusvahelise üldsuse soovitatud ravistandarditesse. Praegu kasutatakse neid ravimeid APS-i raviks, kuid iga arst määrab need vastavalt oma raviskeemile..

Kui APS-i jaoks on vaja kirurgilisi sekkumisi, peate jätkama antikoagulantide (varfariin, hepariin) võtmist nii kaua kui võimalik, tühistades need niipea kui võimalik enne operatsiooni. Hepariinide ja varfariiniga tuleb jätkata niipea kui võimalik pärast operatsiooni. Lisaks peaksid antifosfolipiidide sündroomiga inimesed voodist tõusma ja võimalikult kiiresti pärast operatsiooni liikuma ning kandma kompressioonsukad, et tromboosiriski veelgi vältida. Kompressioonpesu asemel võite oma jalad lihtsalt elastsete sidemetega mähkida.

Antifosfolipiidide sündroom: diagnoos, ravi (arstide soovitused) - video

Antifosfolipiidide sündroomi prognoos

Antifosfolipiidide sündroomi tekkimisega süsteemses erütematoosluupuses on kahjuks prognoos halb, kuna APS süvendab luupuse kulgu märkimisväärselt. Isoleeritud antifosfolipiidide sündroomi korral on elu ja tervise prognoos üsna soodne, kui patsient saab vajalikku ravi. Ravi puudumisel on APS prognoos halb.

Millise arsti poole peaksin pöörduma antifosfolipiidide sündroomi korral??

Antifosfolipiidide sündroomi diagnoosimisel ja ravimisel osalevad reumatoloogid ja hematoloogid (hemostasioloogid). Immunoloogid võivad aidata ka antifosfolipiidide sündroomi korral.

Antifosfolipiidse sündroomi all kannatavad ja rasedust planeerivad naised peaksid konsulteerima korraga kahe arstiga - sünnitusarsti-günekoloogi ning reumatoloogi või hematoloogiga, et mõlema eriala arstid tandemina juhiksid rasedust, määrates vajalikud ajad vastavalt oma vastutusalale..

Autor: Nasedkina A.K. Biomeditsiiniliste uuringute spetsialist.

Ajuarterite skleroos: tunnused, diagnoos, ravimeetodid

Mitraalklapi defektide tekkimise põhjused ja nende ravimeetodid