VARICOCEL

VARIKOCELE (ladina varix - venoosne sõlm, kreeka kele - kasvaja)

Mis on varikocele.

Varikocele on spermaatilise nööri ja munandi veenilaiendid. Selle haiguse arengut seletatakse asjaoluga, et veenides olemas olevad ventiilid, mis peaksid takistama vere tagasivoolu, ei tööta või töötavad halvasti ning kui rõhk veenides suureneb (näiteks keha püstiasendis, füüsilise koormusega), algab see rõhk edastatakse vastupidises suunas, põhjustades järk-järgult venoosse anuma laienemist. Seega laienevad spermaatilist nööri ümbritsevad veenid..

Teine varikocelee põhjus on eriline anatoomiline suhe neeruveeni ja ülemise mesenteriaarteri vahel koos nn aorto-mesenteriaalse "tangide" moodustumisega.


aorto-mesenteriaalsete "tangide" skeem

1 - parem neer, 2 - vasak neer, 3 - alumine õõnesveen, 4 - aort, 5 - vasaku munandi veen, 6 - vasak kusejuha, 7 - parem neeruarter, 8 - ülemine mesenteriaalarter, 9 - vasaku neeru veen

Aorto-mesenteraalsed tangid on selline anumate paigutus, kus teised neist saavad ühte neist pigistada. Sel juhul moodustavad "pintsetid" aordi (4) ja sellest terava nurga all ulatuva ülemise mesenteriaalse arteri (8). Sel juhul saab vasaku neeruveeni (9), mis asub otse selle kahvli piirkonnas, kokku suruda, põhjustades seeläbi veenis rõhu tõusu. Lisaks tuleb meeles pidada, et peaaegu kogu soolestik on "peatatud" ülemise mesenteriaalarteri peal. Kui inimene seisab, liigutab gravitatsioon soolestikku allapoole ja tõmbab arterit. Sellisel juhul suureneb vasaku vasaku neeruveeni kokkusurumisjõud. Reeglina esineb varikocele ainult ühel küljel - vasakul. Selle põhjuseks on munandi veenide erinev ühinemine paremal ja vasakul. Paremal voolab munandiveen alumisse õõnesveeni ja vasakul vasakusse neeruveeni.

Kahepoolne varicocele esineb 20% juhtudest, parempoolne varicocele aga ainult 2% juhtudest.

Kui tõsine see haigus on.

Iseenesest ei ole spermatosoosi veenilaiendid suured probleemid, patsiendi elu ei ole ohus ja saate temaga kogu elu ilma suurema mureta turvaliselt elada. Probleem võib olla selle haiguse peamine komplikatsioon - meeste viljatus ja valu sümptom.

Miks varikocele võib põhjustada viljatust.

On teada, et vedelik on praktiliselt kokkusurumatu, seetõttu kandub vastupidises verevoolus tekkiv rõhk igas suunas. Järk-järgult, suurenenud rõhu mõjul, hakkavad veenid suurenema, venima. Sõltuvalt veeniseinte tugevusest erinevatel inimestel ja venoosse rõhu suurusest võib selline venitamine ulatuda erineva astmeni. Munandit ümbritsev venoosne võrk muutub järjest suuremaks ja raskematel juhtudel näib munand olevat venoossete anumate käsnasse sukeldatud. Selline munandit ümbritsevate venoossete veresoonte vere padi viib asjaolu, et munandikoti termoregulatsioonifunktsioon kaob ja munand lakkab jahtuma. Järelikult pole spermatosoidide tootmiseks vajalikku madalat temperatuuri enam olemas ja normaalne spermatogenees surutakse alla. Sellepärast on varikocele meeste viljatuse üks peamisi tegureid..

Seega on varicocele'i viljatuse tegurid järgmised:

  • Munanditemperatuuri tõus kehatemperatuurini.
  • Bioloogiliselt aktiivsete ainete tagasivool (viskamine) neerudest, neerupealistest munanditesse.
  • Munandite hüpoksia (isheemia).
  • Vabade radikaalide kogunemine munandikoes, mis neid kahjustab.

Kui levinud see haigus on.

See on üks levinumaid haigusi - seda esineb 10-15% kõigist meestest. Kui võtame kõik viljatusega mehed, siis varikocele võib neist tuvastada 40% -l. Veelgi enam, kui eraldi välja tuua nn sekundaarse viljatusega meeste rühm (st need mehed, kellest naised on varem rasestunud, kuid kes praegu isaks ei saa), siis selgub, et varikocele esineb 80% -l sellistest meestest.

Kuidas varikocele avaldub.

Enamasti algab see haigus puberteedieas. Varikocele ei pruugi mingil viisil avalduda ja diagnoos pannakse paika juhuslikult, mis tahes meditsiinilise läbivaatuse käigus.

Mõnikord annab haigus endast tunda munandi valu kujul. Need valud ei ole tavaliselt väga tugevad, nad on oma olemuselt lõhkemas või tõmbavad. Need tekivad venoosse põimiku seina vererõhu tõttu. Need valud tekivad püstiasendis või pingutamisel, kui venoosne rõhk on kõrgem.

Nagu jalgade veenilaiendite puhul, on ainus tõeline ravimeetod ühes või teises vormis kirurgiline sekkumine. Teiselt poolt, kuna varikocele ei ole ohtlik haigus ja reeglina on see asümptomaatiline, ei ole selle avastamine täiskasvanud mehel operatsiooni näidustus. Kirurgiline ravi on vajalik järgmistel juhtudel:

  • Valu munandis.
  • Meeste viljatus (spermatosoidide arvu, kvaliteedi ja liikuvuse vähenemise tõttu).
  • Esteetiline defekt munandikotis.

Samal ajal arvavad paljud eksperdid, et lastel ja noorukitel tuleks võimaliku viljatuse vältimiseks igal juhul teha varikocelee operatsioon..

Praegu on 4 peamist kirurgilist ravimeetodit:

  • Avatud (tavaline) töö.
  • Operatsioon minipääsudest.
  • Endoskoopiline kirurgia.
  • Mikrokirurgiline munandite revaskularisatsioon.

Avatud operatsioon (Ivanissevitši sõnul).

Sääreluu piirkonnas tehakse sisselõige. See koosneb munandiveenide isoleeritud ligeerimisest kubekanali sisemise rõnga taseme kohal. Pärast naha ja nahaaluskoe lahkamist tehakse kõõluse ja lihase kihis sisselõige, seejärel leitakse munandi veen sügavuti ja see seotakse.

1 - vasak munand, 2 - venoosne põimik, 3 - vas deferens, 4 - vasaku munandi veen, 5 - kõhuseina kõõluse kiht, 6 - kõhuseina lihaskiht

Operatsioon Marmar minipääsult.

Operatsioon viiakse läbi väikese sisselõikega välise kubemerõnga projektsiooni piirkonnas (seemneraku väljumiskoht), taganedes peenise alusest 1 cm kaugusele. Pärast naha ja nahaaluse koe lahkamist leitakse spermaatiline nöör ja selle veenid seotakse. Vere väljavool munandist realiseerub edasi pindmiste veenisüsteemide kaudu.

Viimastel aastatel on kirurgias toimunud tõeline revolutsioon - me räägime endoskoopilise kirurgia tekkimisest. Seda on edukalt kasutatud varikocele ravis. Kui räägime varikocele endoskoopilisest operatsioonist, võite kasutada ka mõistet "laparoskoopiline", kuna antud juhul on see sama.

Patsiendi kõhuõõnes endoskoopilise operatsiooni tegemiseks tehakse kolm 5 mm punktsiooni. Üks punktsioon nabas, selle kaudu tutvustatakse videomonitoriga (teleriga) ühendatud miniatuurset telekaamerat. Selle monitori ekraanil näeb kirurg kõike, mis operatsioonipiirkonnas toimub.

Miniatuursed klambrid ja käärid sisestatakse läbi kahe ülejäänud punktsiooni. Need instrumendid eraldavad munandiarteri ja veenid kõhukelme (õhuke, läbipaistev membraan, mis neid katab) alt. Arvestades, et operatsioon toimub 6-10-kordse suurendusega ja opereerimisala on suurepäraselt valgustatud, on kirurgil võimalus hoolikalt valida kõik vaskulaarse kimbu elemendid, veenid arterist eraldada. Pärast seda kinnitatakse munandi veenidele spetsiaalsed titaanist sulgud (reeglina on neid kaks) või seotakse veenid kirurgilise niidiga. Kogu operatsioon kestab umbes 20-30 minutit.

Mikrokirurgiline munandite revaskularisatsioon.

Operatsioon seisneb munandi normaalse vereringe taastamises. See saavutatakse munandiveeni pookimisega epigastimaalsesse veeni. Seega taastatakse normaalne vere väljavool munandist munandiveeni kaudu..

Seega on see operatsioon patogeneetiliselt kõige õigustatum.

© 2016 - uroloogia, androloogia ja nefroloogia teekeskus. Põhja-Kaukaasia raudteehaigla
Rostov Doni ääres, st. Varfolomeeva, 92A, 2. korrus.
+7 (863) 238-35-02 (harukontor)
+7 (863) 247-07-25
+7 (988) 571-17-81 (salvestamiseks: kell 8.00–18.00)
+7 (863) 248-59-94

Intrarenaalsed ahenevad anum ja arteriaalsed aorto-mesenteriaalsed "tangid"

Intrarenaalsete anumate struktuuri mõnes variandis pigistab üks anumast ülemise tassi kannust - EE Fraley sündroom. Ainus märk sellest anomaaliast enne komplikatsioonide ilmnemist võib olla tuim valu neerupiirkonnas, mis halveneb seistes (mõnikord neerukoolikuteni). Alumise kaela kaela veresoonte obstruktsiooniga ei kaasne alati kliinilisi sümptomeid. Paljudel patsientidel avastatakse juhuslikult arteriaalse kompressiooni defekt. Selle defekti peamine sümptom on kaebused valu neeru piirkonnas ja osteovertebraalses nurgas, mis suureneb füüsilise koormusega. Mõnikord märgitakse mikrohematuria.

Uriini stagnatsioon topsis viib püelonefriidi ja urolitiaasi tekkeni.

Anomaalia diagnoosimine põhineb ekskretoorse urograafia andmetel. Piltidel on näha ülemise pooluse täiteviga ja vastava tassi laienemine koos kogu neeru rahuldava eritusfunktsiooniga. Neerude angiograafia, eriti selektiivne renovasograafia ekskretoorse urograafia taustal, kinnitab neid järeldusi. Tassi kaela täitmise defekt võib olla kitsas, lineaarne või lai.

Tüsistusteta juhtudel ei ole ravi vajalik. Kirurgilise sekkumise näidustused on urolitiaas, püelonefriit, parandamatu hüpertensioon. Sellisel juhul eemaldatakse neeru ülemine poolus.

Me täheldasime 29 patsienti, kellel oli neeru lisasisene intrarenaalne anum, mis surus emakakaela kokku, põhjustades selle laienemist ja urostaasi halvenemist. Kõigil juhtudel pigistas intrarenaalne anum ülemise tassi kaela. 13 patsiendil avastati anomaalia juhuslikult. Ülejäänud 16 patsiendil ilmnes defekt tuim valu nimmepiirkonnas, mida süvendas füüsiline ülepinge, pikaajaline jalgade seismine. Neist neljal diagnoositi nefrogeenne arteriaalne hüpertensioon. Mikrohematuuriat täheldati 2 patsiendil 3 aasta jooksul.

24 patsiendil oli intrarenaalse aheneva anuma diagnoosimiseks piisav ekskretoorne urograafia. Viiel patsiendil tehti lõplik diagnoos selektiivse neerude angiograafia abil.

Neeru ülemise pooluse resektsioon viidi läbi 11 patsiendil. Ühel neljast nefrogeense arteriaalse hüpertensiooniga patsiendist ja pärast operatsiooni püsis vererõhk kõrge.

Arteri aorto-mesenteraalsed "tangid"

Vasaku neeru veeni, mis kulgeb aordi ja ülemise mesenteriaarteri vahel, saavad need kaks anumat kokku suruda liiga terava arteri nurga all aordist. Neeruveeni rikkumine arteriaalsetes "tangides" viib neeruveeni väljavoolu rikkumiseni, neeru venoosse staasi ja veenide väljavoolu tagatise tekkimiseni. Vasakpoolse varikoceleega patsientide venograafilistes ja flebotonomeetrilistes uuringutes leiti, et selle patoloogia kõige levinum põhjus on arterihargi nurga anomaalia - selle liigne teravus. Selle nurga väärtus varieerub sõltuvalt patsiendi asendist: kliinostaasis on see suurem ja väljavool läbi veeni ei pruugi üldse häiritud olla; ortostaasis langeb nurk, mis viib veeni kinnijäämiseni.
Aja jooksul võib arterite liikuvus olla piiratud, kuna nende vahel on tekkinud kiulised nöörid, muutes lõhe ohjeldavaks rõngaks. Sellised vaskulaarsed muutused võivad põhjustada neeruverejooksu (A. Pastershank).

Anomaaliad neeruarteri asukohas hõlmavad selle vähest eraldumist aordist (nimmepiirkonna düstoopia), eraldumist tavalisest (niude düstoopia) või sisemisest (vaagna düstoopia) niude arterist.

Meditsiinilised Interneti-konverentsid

Haruldane patoloogia - aorto-mesenteraalse tangide sündroom.

Senichkina M.N., Mayorova A.A., Grigorieva E.V..

Haruldane patoloogia - aorto-mesenteraalse tangide sündroom.

Senichkina M.N., Mayorova A.A., Grigorieva E.V..

Teadusnõunik: arstiteaduste kandidaat, dotsent E.V.Grigorieva.

Saratovi Riiklik Meditsiiniülikool, mille nimi on V.I. Razumovsky Vene Föderatsiooni tervishoiuministeerium

Arstiteaduskonna haiglateraapia osakond

Asjakohasus. "Aorto-mesenteraalsete tangide sündroom" on haruldane patoloogia, mis tuleneb vasaku neeruveeni kokkusurumisest ülemise mesenteriaalarteri ja aordi vahel. Juhtiv kliiniline ilming on hematuria, sageli esineb venoosse rohkuse põhjustatud sümptomeid - vasaku nimmepiirkonna tõmbevalu, varikocele, düsminorröa. Praegu on selle patoloogiaga registreeritud kokku 56 juhtumit. See rõhutab esitatud kliinilise vaatluse asjakohasust..

Eesmärk: kirjeldada makrohematuuria põhjuse diferentsiaaldiagnostika otsimise raskusi.

Kliiniline juhtum. Patsient A., 25-aastane, esines esmakordselt jämeda hematuuria augustis 2015. Uuroloog vaatas ja vaatas. Tehti ekskretoorne urograafia - soovitati makrohematuuria põhjustajaks peetud 1. astme kahepoolset nefroptoosi, sideme kandmist, kehakaalu tõusu ja taimsete uroseptikumide pikaajalist tarbimist. Soovitusi järgiti, püsis hematuria. 2017. aasta aprillis tehti neerude ja retroperitoneaalse ruumi, vaagnaelundite MRI - vasaku neeru tsüst (0,3 cm); uriinianalüüs PCR abil mycobacterium tuberculosis'ele - tulemus on negatiivne; dianahkatest - tulemus on negatiivne; tsüstoskoopia - põie patoloogiat ei tuvastatud, vasakust kusejuhast voolab punase värvusega uriin. 2017. aasta augustis uuriti teda Saratovi regionaalse kliinilise haigla nefroloogiaosakonnas, veenvaid andmeid glomerulonefriidi kohta ei saadud, tehti KT - tuvastati kõhu aordi angiograafia, tuvastati vasaku neeruveeni kokkusurumise sündroom aorto-mesenteriaalsetes tangides. Patsient suunati ravile N.N. A.N. Venemaa terviseministeeriumi Bakulev ", diagnoos kinnitati, tehti kirurgiline ravi (vasaku neeruarteri dekompressioon, vasaku neeruveeni translokatsioon), makrohematuuria arreteeriti.

Väljund. Neerude vaskulaarsüsteemi patoloogia on harvaesinev ja raskesti diagnoositav raske hematuria põhjus, kuid diagnoosi kontrollimine ja kirurgiline korrektsioon viib täieliku taastumiseni, mida demonstreeris esitatud kliiniline vaatlus.

AORTO-MEZENTERIAAL "PINNASTID"

Aorto-mesenteraalsete "tangide" skeem

1 - parem neer, 2 - vasak neer, 3 - alumine õõnesveen, 4 - aort, 5 - vasaku munandi veen, 6 - vasak kusejuha, 7 - parem neeruarter, 8 - ülemine mesenteriaalarter, 9 - vasaku neeru veen

Nagu näete ülaltoodud pildil, koosneb "tangid" aordist (4) ja ülemine mesenteriaalarter asub selle suhtes terava nurga all (8). Sel juhul saab vasaku neeruveeni (9), mis asub otse „pistiku“ tsoonis, kokku suruda, mis viib vasaku neeruveeni rõhu suurenemiseni. Kuid ülemine mesenteriaalne arter on otseselt seotud soolega, see praktiliselt "ripub" sellel. Sellepärast tõmbavad soolestikud püstiasendis alla minnes arterit ja vasaku neeruveeni surumisjõud suureneb veelgi..

Vasaku neeruveeni kokkusurumine viib venoosse rõhu suurenemiseni veeni proksimaalsetes osades ja selle lisajõgedes, mis omakorda aitab kaasa nende veenilaiendite laienemise arengule ja vere väljavoolu tagatiste moodustamisele. Kaasnev venoosne voolus toimub vasaku munandi- või munasarjaveeni kaudu.

Selle venoosse basseini märkimisväärne ülekoormus on vasakpoolse munandi veenilaiendite põhjus ja seda iseloomustavad sellised kliinilised sümptomid nagu vasakpoolne varikocele, hematuria ortostaatiliste koormuste ajal ja valu vasakul nimmepiirkonnas..

Uuring viiakse läbi tühja kõhuga, ettevalmistus nagu kõhuorganite ultraheliuuring

Küsimus nr 5140 (aorto-mesenteersed tangid)

Tere! Aidake olukorrast aru saada.
13-aastasel poisil on eesmine aorto-mesenteraalse tangide sündroom, 3-4 astme vasakpoolne varikocele. Munandid ja munandimanused on normaalse suuruse, kuju, ehhogeensuse ja struktuuriga. Munandites ja munandimanustes säilib verevool. Munandimembraanide vahel pole liigset vedelikku. Paremal pole spermaatilise nööri veenid laienenud. Vasakul on spermaatilise nööri veenide suurenemine (Valsalva testi ajal püsti kuni 7,2 mm). Vasakul on vasaku neeruveeni laienemine 12 mm, viimase surumine aordi ja SMA vahel gradiendiga 8-12 mm Hg, mis võib vastata eesmistele aorto-mesentoriaalsetele tangidele. Paremal on neeruveeni ja IVC gradient 0,2 mm Hg. Pehmeid kudesid kubemekanalite piirkonnas ei muudeta, nende vaskularisatsioon on normaalne. Andmed kubemesonga kohta puuduvad. Neerud asuvad tüüpilises kohas, nende liikuvus on normi piires. Neerude kontuurid on ühtlased. Mõõtmed: paremal 106 * 55 * 46 mm, parenhüüm 16, vasakul 108 * 56 * 45 mm, parenhüüm 16. Parenhüümi diferentseerumine mõlemal küljel on säilinud. Mõlemal küljel keskmised kajakompleksid ilma eripäradeta. Mõlema neeru ChLS ei ole laienenud. Normaalse ehhogeensuse ja struktuuriga paraneftraalne kiud.
Neerupealiste piirkonnas patoloogiat ei tuvastatud.
Mis toimingut tuleks teha? Keegi soovitab kirurgilist ravi (ligeerimisoperatsioon), keegi siirdab anumaid.
Kas on võimalik saada oma kliinikus nõu ja vajadusel ka operatsiooni?

Tere, Jevgeni. Jah, neid operatsioone tehakse 4. kirurgilises osakonnas ja uroloogiaosakonnas. Allpool annan nende harude kontaktid.
Kohustusliku tervisekindlustuse poliisi alusel nõustamine ja ravi on tasuta, vajate konsultatsioonile saatekirja vormis 0-57u ja kohustuslikku tervisekindlustuse poliisi. Ühe vanema pass.

May-Turneri sündroom ja aorto-mesenteersed tangid

Praegusel lehel navigeerimine

  • Haiguse kohta
  • Diagnostika
  • Ravi
  • Ravi tulemused
  • Kulu
  • Arstid
  • Küsimused / vastused
  • Videod

Niudeluumaveenide patoloogiat, mis on seotud vasaku niudeveeni kokkusurumisega parema niudearteri väikeses vaagnas, nimetatakse May Turneri sündroomiks. See on üsna haruldane haigus, mis mõjutab nii mehi kui ka naisi. May-Turneri sündroom võib põhjustada venoosse väljavoolu rikkumise vasakust alajäsemest ja vaagnaelunditest, põhjustades vasaku jala sapenoosse veenilaiendi, varikocele või väikese vaagna veenilaiendite veenilaiendite koos järgneva kroonilise venoosse puudulikkuse tekkega.

Teine kompressioonisündroom, millel on kliiniline tähtsus väikese vaagna ja spermaatilise nööri veenilaiendite puhul, on nutrakereri sündroom. Anatoomilised omadused toovad kaasa vasaku neeruveeni kokkusurumise ülemise mesenteriaalse arteri poolt koos tagasivoolu tekkega mööda munasarjade (munandite) veeni ja vaagnapiirkonna veenide.

Levimus

Epidemioloogiliste andmete kohaselt surus parem ühine niudearter (ACA) kokku vasaku ühise niudearve (OPV) 22% -l 430 lahangust. Mõnes uuringus oli see leid kuni 32%. Kuni 16–20% kogu täiskasvanud elanikkonnast on vasaku OPV asümptomaatiline kokkusurumine.

Haiguse kulg

Selle haiguse kulgu 3 kliinilist staadiumi:

I etapp - asümptomaatiline kulg;

II etapp - kitsenduste ja pistikute tekkimine niudeluooni valendikus koos kroonilise venoosse puudulikkuse sümptomitega;

III etapp - iliofemoraalse tromboosi areng.

Prognoosid

Kui operatsiooni ajal oli stent õigesti paigaldatud, siis May Turneri patoloogia ei taastu. Patsiendile määratakse veresoonte spetsialisti regulaarne jälgimine ja profülaktiline ravi tromboosi ennetavate ravimitega. Loomulikul käigul on vasakul suur ileofemoraalse flebotromboosi ja raske kroonilise venoosse puudulikkuse tõenäosus. Aorto-mesenteriaalse tangide sündroom on vaagna väljavooluhäirete levinud põhjus ja soodustab naiste valulikke perioode ja meestel varikoceleid.

Kliinilise pildi kirjeldamisel märgivad autorid, et May-Turneri sündroomiga patsiendid kurdavad vasaku alajäseme valu ja turset, valu väikeses vaagnas, vasaku alajäseme veenilaiendeid, vasaku alajäseme kroonilisi haavandeid..

Naised võivad kurta labia veenilaiendite, vaagnapiirkonna valu ja / või polümenorröa üle. Kõige sagedamini avaldub see haigus tüdrukutel puberteedieas, kui östrogeenide mõjul toimub vaagnaelundite venoosse süsteemi funktsionaalne ja morfoloogiline ümberkorraldamine.

Meestel moodustub varicocele 2. (ileotestikulaarne) tüüp, tagasijooks niudeveenist munandisse. Kõige sagedamini kurdavad need patsiendid püsivat valu munandikotis, vaagnas ja perineumis, vasakus alajäsemes, ebastabiilset erektsiooni, viljatust, sagedast urineerimist.

Sõltuvalt kliinilistest ilmingutest eristatakse mitut rühma..

Esimest rühma seostatakse välise niudeveeni ja vasaku alajäseme veenide väljavoolu rikkumisega, selle tagajärjel tekivad alajäseme veenilaiendid.

Teine rühm on seotud vere väljavoolu rikkumisega sisemise niudeveeni basseinist ja kliinilised ilmingud on seotud vaagnaelundite venoosse ülekoormusega. See on tüdrukute ja poiste väikese vaagna veenilaiendid, millega kaasneb vaagnapiirkonna valu sündroom, põletikulised haigused (vulvovaginiit, prostatopaatiad jne). Haiguse äärmuslik ilming on verejooks. Enne puberteeti on lastel tõenäolisem verejooks pärasoolest ja põiest. Muidugi sõltus kliiniliste ilmingute raskusaste flebohüpertensiooni astmest..

Veresoonte anatoomia kliinilised aspektid varikoceleega patsientidel (loeng)

See töö põhineb meie Moskva uroloogide seltsi 1120. koosolekul 24. novembril 2015 Moskvas toimunud raportil "Vaskulaarse anatoomia kliinilised aspektid varikoceleega patsientidel", mis on pühendatud küsimusele "Varicocele - ravida või mitte ravida?" Kokkuvõtlikult Ameerika Uroloogide Assotsiatsiooni, Ameerika Reproduktiivmeditsiini Seltsi ja Euroopa Uroloogide Assotsiatsiooni soovitustest võib näidustust varikocele kirurgiliseks raviks pidada kliiniliselt tuvastatavaks varikoceeliks kombinatsioonis noorukite munandite patospermiaga või kahjustatud arenguga (hüpotroofia). Samal ajal iseloomustab teadmisi varikocele kohta vastuoluliste andmete olemasolu ja ühtse vaatepunkti puudumine selle haiguse määratluse, epidemioloogia, etioloogia, patogeneesi, diagnoosimise, klassifitseerimise ja ravi osas..

VARICOCELI MÄÄRATLUS

Varicocelet kirjeldas esmakordselt Kreeka iidne arst Hippokrates (460 eKr - 356 eKr). Sellest ajast alates on paljud proovinud seda haigust määratleda. Praegu on klassika Argentina kirurgiaprofessori 0. Ivanissevitši sõnastus. Olles analüüsinud kirurgilise ravi kogemust omaenda meetodi järgi, mis hõlmas 4470 patsienti 42 aasta jooksul, määratles ta varikocele anatoomilise ja kliinilise sündroomina. Anatoomiliselt iseloomustavad seda veenilaiendid munandikotis ja kliiniliselt - venoosne refluks [1]. Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis on ICD-10 (versioon 2016) varicocele kood - I86.1 (Scrotal varices) [2].

VARICOCELE EPIDEMIOLOOGIA

Andmed varikocele levimuse kohta erinevad üksteisest oluliselt. T.B. Hargreave jt, D. Pfeiffer jt. paljastas varikotseeli täiskasvanud meestel 11% juhtudest [3, 4]. A.A. Kapto viis 10 aastat (1996–2006) läbi Moskva idahalduspiirkonna polikliiniku nr 132 uroloogikabineti ligipääsetavuse analüüsi. Kliiniliselt väljendunud varikocele avastati 323 patsiendil 1427-st mehest, kes algselt pöördusid uroloogi poole, s.t. 22,6% juhtudest [5]. Vanemate meeste varikocele diagnoosimisel on osalenud vähesed teadlased. Vastavalt M.V. Koryakina jt. eakate (50–79-aastaste) hulgas avastati varikocele 77,3% juhtudest [6]. B.K. Canales jt. teatas varikotseeli levimus meestel keskmiselt 60,7-aastaselt 42% juhtudest [7]. Kõige huvitavam on U. Levingeri jt töö, kes näitas, et varikocele levimus täiskasvanud meestel on seotud vanusega. Nad uurisid varikotseeli levimust 504 tervel, üle 30-aastasel mehel. Varikocele avastati 34,7% juhtudest. Varikocele esinemissagedus oli 30-39-aastastel meestel 18%, 24% - 40-49-aastased, 33% - 50-59-aastased, 42% - 60-69-aastased, 53% - 7079-aastased ja 75% vanuses 80–89. Seega suureneb varikocele levimus igal elukümnendil umbes 10% ja jõuab 80-aastaseks saades 75% -ni (joonis 1) [8].

Joonis: 1. Varikocele avastamise sagedus üle 30-aastastel meestel [8]

Andmed kahepoolse varikocele levimuse kohta on vastuolulised. A. Okuyama jt. paljastas kahepoolse varikocele 16,6% juhtudest [9], A. Ledda - 34% juhtudest [10], M.R. Abdulmaabud jt. - 38,6% juhtudest [11] on Z.A. Kadõrov - 36% juhtudest [12]. Analüüsi jaoks on huvitav rida Y. Gati jt teoseid. Varikocele diagnoosimiseks kasutasid nad uurimist, kontakt-munandikoti termograafiat, Doppleri sonograafiat ja venograafiat. 2003. aastal 28 nooruki uurimisel paljastasid nad kahepoolse varikocele 21 (87,5%) patsiendil [13], 2004. aastal 214 viljatute meeste uurimisel - 155 (79,5%) [14] ja 2004. aastal koos 286 varicocele'iga viljatute meeste uurimine - 206 patsiendil (80,8% juhtudest) [15]. Kahepoolse varikocelei tuvastamise sellise sageduse põhjuseks oli mitte ainult munandikotti uurimine ja ultraheli, vaid ka kontakt-munandikoti termograafia ja venograafia kasutamine..

VARICOCELE ETIOLOOGIA JA PATOGENEES

Kaasaegsed andmed näitavad, et varikocele ei ole iseseisev haigus, vaid see on üks täiesti erinevate patoloogiliste seisundite ilmingutest. Idiopaatiline varikoceel areneb munandiklapi aparaadi kaasasündinud rikke tõttu. Varikocele areneb vähemalt 10% juhtudest ilma venoosse rõhu gradientita patsientidel, mis on seletatav vasaku munandiveeni kaasasündinud alaväärsusega [16]. Enamasti on see kaasasündinud sidekoe düsplaasia ilming [17]. Hüpertensiivset sümptomaatilist varikoceleid kirjeldas esmakordselt Vene kirurg V.G. Tsege-von-Manteuffel (Werner Zoege von Manteuffel) 1896. aastal [12]. See varikocele on omandatud ja selle põhjuseks on munandiveeni mehaaniline kokkusurumine kubemekanali (kubemesong) või spermaatilise nööri elementide (funikulotsele, lipoom) sisu abil [18]. Kuid hüpertensiivse varikocele arengu kõige levinum põhjus on ülemise (pähklipureja sündroom, tagumise pähklipureja sündroom) ja madalama taseme (May-Thurneri sündroom) arteriovenoossed konfliktid.

NUTCRACKERI SÜNDROOM

Anatoom L.C.B. Grant kirjeldas kõigepealt vasaku neeruveeni kokkusurumise sündroomi ülemise mesenteriaalarteri poolt [19]. A. de Schepper kirjeldas aortomesenteriaalse kokkusurumisega seotud raske hematuuria juhtumit ja nimetas seda Pähklipureja nähtuseks (joonis 2) [20].

Joonis: 2. Arteriovenoosne konflikt "Pähklipureja sündroom"

Vasaku neeruveeni aorto-mesenteriaalse kokkusurumise sündroom on labiilse neeruveeni hüpertensiooni ja vasaku munandiveeni sekundaarse klapi dekompensatsiooni põhjus. Ingliskeelses kirjanduses on see tuntud kui "Pähklipureja sündroom" - pähklipureja sündroom ja vene kirjanduses kui "arteriaalne aorto-mesenteraalne pintsel". Nutcrackeri sündroomi korral on vasakpoolse neeruveeni kokkusurumisel kaks kõige tavalisemat varianti: 1) ülemise mesenteriaarteri madal väljaheide aordist ja 2) ülemise mesenteriaarteri väljavool aordist terava nurga all (asteenilise või dolihomorfse kehaehitusega) (joonis 3).

Joonis: 3. Arteriaalsed aorto-mesenteraalsed tangid. Kaks võimalust vasaku neeruveeni kokkusurumiseks: 1. ülemise mesenteriaalarteri madal väljaheide aordist, 2. ülemise mesenteriaalarteri lahkumine aordist terava nurga all

POSTERIOR NUTCRACKER SÜNDROOM

Mõiste "tagumine pähklipureja fenomen" viitab hüpertensioonile retroaordi vasakus neeruveenis, mis on tingitud aordi ja selgroo vahelise kokkusurumisest [21]. See patoloogia esineb 1,7% - 3,7% juhtudest [22, 23]. Praegu on retroaordi vasaku neeru veeni nelja tüüpi: I tüüp - horisontaalne; II tüüp - kaldus, voolab madalamasse õõnesveeni L4-5 tasemel; tüüp III - rõngakujuline ja tüüp IV - anastomoseeriv vasaku ühise niudeveeniga (joonis 4) [24].

Joonis: 4. Tagumise pähklipureja sündroom. Retroordi vasaku neeruveeni tüübid: 1 - horisontaalne; 2 kaldus, voolab madalamasse õõnesveeni tasemel L4-5; 3 - rõngakujuline; 4 anastoomitud vasaku ühise niudeveeniga. [24].

MAI-KÕNE SÜNDROOM

Vasaku ühise niudeveeni kokkusurumist parema ühise niudearteri poolt 5. nimmelüli kehasse kirjeldas R. Virchow [cit. poolt 25], J.P. McMurrich, W.E. Ehrich ja E.B. Krumbhaar, R. May ja J. Thurner, F.B. Cockett ja M.L. Thomas [26–29]. Ingliskeelses kirjanduses nimetatakse vasaku ühise niudeveeni parema ühise niudearteri kompressiooni sündroomi sagedamini May-Thurneri sündroomiks (joonis 5) [28].

Joonis: 5. May-Thurneri sündroom

Statistika kohaselt on kuni 16-20% kogu täiskasvanud elanikkonnast asümptomaatiline vasaku ühise niudeveeni kokkusurumine [30]. May-Thurneri sündroomi loomulik kulg on ileofemoraalse tromboosi - Cocketti sündroomi - tekkimise eeltingimus. May-Thurneri sündroom on vaagnaelundite kroonilise venoosse ülekoormuse ja varikocele ileospermilise tüübi põhjus (joonis 6).

Joonis: 6. Varicocele'i ileospermiline tüüp May-Thurneri sündroomi korral

VARICOCELE HEMODÜNAAMILINE KLASSIFIKATSIOON

B.L. Coolsaet kirjeldas enam kui 500 patsiendiga proovil kolme hemodünaamilist tüüpi varikoceleid: 1. tüüp - tagasijooks neeruveenist munandiveeni; 2. tüüp - tagasijooks niudeveenist munandiveeni; Tüüp 3 - kahe esimese tüübi kombinatsioon (joonis 7) [31].

Joonis: 7. Varikocele hemodünaamilised tüübid: 1 - renospermaatne, 2 - ileospermaatne ja 3 - segatüüp [31]

Umbes. Žukov jt. 2013. aastal pärast 110 varikoceleega patsiendi uurimist tehti kindlaks, et renospermatic (I tüüp) leiti 81%, ileospermatic (II tüüp) - 11% ja segatüüpi (III tüüp) - 8% juhtudest [32]. Vastavalt E.B. Mazo jt. iileo-munandite venoosne refluks (2. ja 3. tüüpi hemodünaamiline tüüp) esineb 20,3% juhtudest täiskasvanud meestel varikoceleega ja 60% juhtudest korduva varikoceleega patsientidel [33].

Kokkuvõtlikult kirjanduse andmetest ja lähtudes arteriovenoossete konfliktide olemasolust või puudumisest, pakume välja oma varikocele klassifikatsiooni (tabel 1).

Tabel 1. Varikocele klassifikatsioon. A.A. Kapto (2016)

VARICOCEL
On arteriovenoosseid konflikteArteriovenoosseid konflikte pole
Hüpertensiivne
kõrgeim tase
Hüpertensiivne
madalam tase
Hüpertensiivne
sümptomaatiline
Idiopaatiline
Pähklipureja
sündroom
Tagumine
pähklipureja
sündroom
Mai-Thurner
sündroom
Munandite kokkusurumine
veenide sisu
kubemekanal või
seemne elemendid
nöör (kubemes
hernia, tsüst, lipoom)
Düsplaasia
ühendav
kude kaasasündinud
maksejõuetus
klapi aparaadid
veenid
1 tüüp2. tüüp3. tüüp4 tüüpi5 tüüpi

Veresoonte anatoomia põhjal võib varikocele mõjutada: 1) munandikoti organeid; 2) vasak neer ja vasak neerupealised (kuna selle keskveen, millel pole klappe, voolab vasakusse neeruveeni); 3) väikese vaagna ja eesnäärme organid (kuna vasaku vas deferensi veen voolab munandist ja selle epididüümist alustades eesnäärme veenipõimikusse).

VARICOCELI KRUVI ORGANITE OLUKORD

Varikocele patoloogilist mõju munandile on hästi uuritud ja selle alatoitumus noorukitel on üks kirurgilise ravi näidustusi. Kuid lisaks munandite hüpotroofiale leitakse sageli ka munandikotti organite muid patoloogiaid. 2014. aastal Kapto A.A. Moskvas toimunud meeste paljundustöötajate liiga teaduskonverentsil "Fundamentaalne ja praktiline androloogia" tutvustas ta tööd "Operatiivne juurdepääs Weslingi kaudu". Selles analüüsiti 132 patsienti, keda opereeriti aastatel 2010–2014, vanuses 19–83 (keskmiselt 35,9) aastat, mis näitas, et 92 patsiendil (69,7% juhtudest) kombineeriti varikocele teiste munandikotti haiguste ja see nõudis samaaegseid toiminguid. Selgus varikocele kombinatsioon järgmise patoloogiaga: epididümaalne tsüst, spermatotseel, hüdrokeel, adhesioonid munandis ja munandimanuses, Morgagni hüdatiid, munandi sisemembraani hambakivi ja spermaatilise nööri lipoom [34]..

VASAK-NEERU JA VASAK-ADRENALI RIIK VENIATUD RENAL-HÜPERTENSIOONIS

J. Mac Leod näitas, et üks varicocele spermatogeneesi mõjutavatest teguritest on vasaku neeru ja neerupealise metaboliidid ja sekretsiooniproduktid [35]. 1990. aastal Mazo E.B. jt. kirjeldas neerupealiste ja munandite funktsionaalset suhet vasakpoolse varikoceleega patsientide viljatuse patogeneesis. Selle kontseptsiooni kohaselt toimub venoosse neeru hüpertensiooni korral vere tagasivoolu tõttu vasaku neerupealise keskveeni kaudu viimaste ajukoores steroidhormoonide (kortisool ja progesteroon) hüperproduktsioon, millel on antiandrogeenne ja antispermatogeenne toime. Neeru venoosse hüpertensiooni labiilsus (normaalse verevoolu taastumine puhkeseisundis) määrab, et need hormoonid, sisenedes üldisesse vereringesse, pärsivad spermatogeneesi mõlemas munandis [36]. E. B. Mazo ja M.V. Koryakin tegi kindlaks, et kortisooli perifeerse vere taseme tõus viib teratosoospermiani (ebanormaalne peastruktuur) ja progesteroon viib astenozoospermiani [37]. 1994. aastal A.A. Capto 127 varikoceleega patsiendi kirurgilise ravi ajal näitas, et normosteroidemia oli 77,3% juhtudest kombineeritud normozoospermia ja viljakusega ning neerupealiste hüpersteroidemia kombineeriti patospermia ja viljatusega 97,1% juhtudest. Sel juhul viis hüperprogesteroneemia mobiilsuse vähenemiseni ja hüperkortisoleemia - ejakulaadis spermatosoidide morfoloogiliselt normaalsete vormide kontsentratsiooni ja sisalduse vähenemiseni [38]. Neerude neerude hüpertensiooni tõus pärast munandisisese veeni transektsiooni viib reno-portaalse venoosse anastomoosi moodustumiseni ja vasakpoolsest neerupealist steroididega küllastunud vere portaalini, maksas need steroidid (kortisool, progesteroon) metaboliseeruvad. Isiklik kogemus viljatuse ja varikocele röntgenkirurgilise ravi korral venoosse neeru hüpertensiooni korral ja kirjanduse analüüs võimaldasid meil eristada kahte võimalust reno-portaalse venoosse anastomoosi tekkeks venoosse neeru hüpertensiooni korral: 1) anastomoos v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra ja v. suprarenalis sinistra, kirjeldanud A.N. Maksimenkov [39], 2) anastomoos v. testicularis sinistra ja v. mesenterica inferior, kirjeldanud V.N. Tonkov (joonis 8) [40].

Kui vasaku neeruveeni rõhu tõus ei vii reno-portaalse venoosse anastomoosi tekkimiseni, siis üldises vereringesse sisenevate steroidide antiandrogeenide ülemäärane kogus põhjustab spermatogeneesi veelgi suuremat pärssimist. See seletab asjaolu, et mõnel juhul viib varikotselektoomia patsiendi viljastumiseni ja teistel - patospermia ja viljatuse ilmnemiseni või intensiivistumiseni..

Joonis: 8. Reno-portaali veenide anastomoosid. 1 anastomoos vahel v. gastroomentalis (gastroepiploica) sinistra ja v. suprarenalis sinistra [39]; 2 anastomoos v vahel. testicularis sinistra ja v. mesenterica alumine [40].

PROSTTAADI JA PELVISE ORGANITE RIIK VARICOCELIS

Meeste väikese vaagna venoosse ülekoormuse sündroom on halvasti mõistetav haigus. Rahvusvahelises haiguste klassifikatsioonis ICD-10 (versioon 2016) on väikese vaagna veenilaienditel kood I86.2 (vaagnapiirkonna veenilaiendid) [41]. Kuid seda koodi kasutatakse peamiselt günekoloogilises praktikas. Uroloogide ja androloogide jaoks on sisu kõige lähemal kood N42.1 (eesnäärme ülekoormatus ja verejooks) [42].

Hüpoteesi vaagnaelundite venoosse ülekoormuse rolli kohta erinevate haiguste tekkel väljendas saksa uroloog K. Posner juba 1895. aastal vene keelde tõlgitud monograafias “Urogenitaalsete haiguste diagnoosimine” [43]. V.V. Jakovenko juhtis esimesena tähelepanu varikocele seosele eesnäärme- ja vaagnaelundite venoosse ülekoormusega. Tema arvates on spermaatilise nööri veenide laienemine patoloogiline protsess, mis tuleneb urogenitaalse põimiku venoossest staasist [44]. 1991. aastal E. B. Mazo jt. tegi kindlaks, et varikocele 2-3i staadiumiga patsientidel esines 26,5% juhtudest eesnäärme põletikulisele haigusele iseloomulikke sümptomeid [45]. A.A. Capto uuris kroonilise prostatiidiga seotud haiguste levikut 940 patsiendil vanuses 17–94 aastat (keskmine vanus 52 aastat). Analüüs näitas, et varikotseeli esines 124 (13,2%), orhiiti - 11 (1,2%), uretriiti - 28 (3%) ja epidümiiti - 22 (2,3%) eesnäärmepõletikuga patsienti (joon. 9) [46].

Joonis: 9. Kroonilise prostatiidiga seotud haiguste levimus [46]

H. Sakamoto ja Y. Ogawa uurisid varikocele ja eesnäärme venoosse põimiku suhet 209 mehel, kelle keskmine vanus oli 35,3 aastat. Sotsiaalmajandusliku Doppleri sonograafia andmetel ei tuvastatud varikoceleid 68 mehel, 94 mehel oli ühepoolne ja 47 kahepoolne varikocele. Eesnäärme venoosse põimiku antegrade verevoolu keskmine läbimõõt, tipp ja kiirus olid kahepoolse varikoceleega meestel kõrgemad ning ühepoolse varikoceleega ja varikoceleeta patsientidel madalamad. Ühepoolse varikoceeliga meestel oli antegrade verevoolu keskmine keskmine tippkiirus suurem kui neil, kellel ei olnud varikocele. Kõigil meestel oli eesnäärme venoosse põimiku läbimõõt positiivses korrelatsioonis parema ja vasaku põimiku läbimõõduga. Seega leiti, et varikocele, eriti kahepoolne, võib olla seotud eesnäärme venoosse ülekoormusega [47].

Z.I. Tšanakanov uuris 193 patsienti vanuses 11-18 aastat. Neist 107 oli ühepoolne varikocele ja 86 olid terved (võrdlusrühm). Ehhograafia järgi oli prostatopaatiate esinemissagedus varikoceleega lastel 66%. Neist kroonilist bakteriaalset prostatiiti kontrolliti 72% ja bakteriaalset - 28% juhtudest [48]. Nii on paljud autorid märkinud varikocele ja prostatiidi vahel tihedat statistilist seost..

Nii mitmekesiste haiguste nagu varikocele ja eesnäärmepõletik vaheliste seoste mõistmise võti on munandite ja epididüümi vaskulaarse anatoomia uurimine. Munandikotti elundite arterite vaskulaarse anatoomia uuringu viis läbi F.G.J. Henle [49], A. Jarisch [50], I.N. Matotškin [51], I.G. Kopeikin [52–54], A.I. Lesin [55], Darnis Kanda [56], I.K. Romaškina [57]. Nende uuringute tulemuseks on munandiarteri, vas deferensi arteri ja levatori munandi arteri moodustunud arteriaalse anastomootilise sõlme tuvastamine. Ja ainult mõnes teoses on märgitud sama seos munandite kolme veeni ja selle munandimanuse vahel. V.V. Kim ja V.G. Kazimirov märkis munandist vere väljavoolu kolme viisi: 1 - piki munandiveeni, 2 - mööda levatoorset munandiveeni ja 3 - mööda vas deferensi veeni, mis omavahel anastomiseeruvad [58]. Analoogselt munandite arterite ja selle munandimanustega soovitame määratleda munandiveeni, levator-munandiveeni ja vas deferensi veeni anatoomilise seose kui "munandi ja selle munandimanuse venoosse anastomootilise sõlme" (joonis 10)..

Joonis: 10. Munandi ja selle epididüümi venoosne anastomootiline sõlm. A.A. Kapto (2016)

Venoosse väljavoolu variantide analüüs normaalsetes tingimustes ja arterio-venoossete konfliktide erinevates variantides, lähtudes munandi ja selle epididüümi venoosse anastomootilise sõlme kontseptsioonist, võimaldas meil teha järgmise tähelepaneku. Kõigi varikocele variantide korral suureneb munandist ja selle epididüümist venoosne väljavool eesnäärme veenipõimikusse piki vas deferensi veeni (joonis 11)..

Joonis: 11. Venoosne väljavool munandist erinevate hemodünaamiliste varikoceleeliikidega. A.A. Kapto (2016)

2006. aastal A.A. Kapto tutvustas kõigepealt terminit "reno-vaagna venoosne anastomoos", et kirjeldada venoosse vere ümberjaotumisprotsessi vasakpoolse varikoceeliga patsientidel, kellel on vasaku neeru veenibasseinist pärinevad arteriaalsed aorto-mesenteriaalsed tangid (läbi venoosse anastomootilise sõlme, mille on moodustanud v. Testicularis internactus de, v. sinistra et v. cremasterica sinistra) venoossesse basseini v. pudenda interna ja põimik venosus prostaticus. See võimaldas määratleda varikocele kui hemodünaamilist eeldust kroonilise prostatiidi tekkeks ja kordumiseks (joonis 12) [59-61].

Joonis: 12. Reno-vaagna veenide anastomoos [5961]

Selle probleemi edasine uurimine võimaldas meil kindlaks teha, et anatoomiline veresoonte ühendus munandikotti organite ja väikese vaagna organite vahel toimub kahel viisil: 1) sisemise niudeveeni, 2) vas deferensi veeni kaudu. Meie seisukohalt viitab see varikocelees "munandikotse venoossete anastomooside" tekkimise võimalusele: 1) eelnevalt kirjeldatud "reno-vaagna" (vasaku munandiveeni kaudu vasaku neeruveeni ning munandi- ja munandimanuse venoosse anastomootilise sõlme vahel piki vaserverna eesnäärmeveeni). [59], 2) "iileo-vaagnaelamu" (vasakpoolse ühise niudeveeni kaudu leviva munandi veeni ning munandi- ja munandimanuse venoosse anastomootilise sõlme vahel mööda vas deferensi veeni eesnäärmes).

Varikocele ja eesnäärme venoosse ülekoormuse suhet jälgitakse eesnäärme TRUS-i ajal. Aprillist 2015 kuni märtsini 2016 teostasime TRUS-i 154 varikoceleega patsiendil. Kõigil juhtudel ilmnes paljastunud varikocele küljel paraprostaatilise põimiku veenide laienemine. 45% juhtudest esinesid eesnäärmes lokaalsed muutused hüperekogeensuse, fibroosi ja lupjumise fookuste kujul paljastatud veenilaiendite küljel (joonis 13).

Joonis: 13. Eesnäärme TRUS vasakpoolse varikocele (ülemine) ja kahepoolse varicocele (alt) patsientidel. Varikocele lokaliseerimise poolel on märgitud paraprostaatilise veenipõimiku veenilaiendid

A.I. Neimark jt. tegi ettepaneku eristada kahte tüüpi varikoceleid: 1) isoleeritud varikoceel minimaalsete hemodünaamiliste häiretega paremas munandis, ilma eesnäärme patoloogilises protsessis osalemiseta, ja 2) varikocele kombinatsioonis vaagna ülekoormusega, samas kui rikkumised mõjutavad mitte ainult vasakut munandit, vaid ka kontralateraalset munandit ja eesnääret raud [62]. N.G. Osipov jt. esitati varikoceleega patsientide flebogrammid, mis näitavad, et deferensi veenid voolavad tsüstilise põimiku veenidesse [63].

Huvitavad andmed eesnäärme seisundi muutuste kohta pärast venoosse ummiku kõrvaldamist varikocele kirurgilise ravi tõttu. Y. Gat jt. analüüsis 28 healoomulise eesnäärme hüperplaasiaga (vähemalt 2-aastaste kaebustega) patsiendi, kellel oli kahepoolne varikocele, uuringu ja ravi vanuses 41–77 aastat. Nad näitasid, et kui munandisisese veeni vererõhk on kuni 6,0 mm Hg. Art., Klapid töötavad rahuldavalt ja varikocele puudub. Munandisisese veeni vererõhu tõusuga 31,5 mm Hg. Art. areneb varikocele ja munandist toimub venoosne väljavool läbi vas deferensi veeni eesnäärmesse. 10-sekundilise hilinemisega kubemekujulise põimiku retrograadse flebolograafia korral tekib eesnäärme perikapsulaarse piirkonna kontrastsus. Seega vabastati munandiveeni venoosse rõhu tõusuga veri otse eesnäärmesse, kus venoosne rõhk oli madalam. Testosterooni üldkontsentratsioon munandisisese veeni alumises osas oli 2084,0 nmol / L võrreldes vereplasmas 21,33 nmol / L ja vaba testosteroon oli vastavalt 3632,0 nmol / L võrreldes 27,33 nmol / L... On teada, et eesnääre on androgeenist sõltuv eksokriinne näär ja testosteroon viib rakkude proliferatsiooni ja eesnäärme hüperplaasia tekkeni. Y. Gat jt. esmakordselt pakuti välja dekompenseeritud seemnevedelike veenide oklusioon, et vähendada eesnäärme veenipõimikus suurenenud hüdrostaatilist rõhku ja vältida munanditest androgeenirikka vere tagasivoolu. 6 kuud pärast kogu munandisisese veenivõrgu perkutaanset superselektiivset venograafiat ja skleroteraapiat, sealhulgas sellega seotud venoosseid šunde ja retroperitoneaalseid tagatisi, täheldati eesnäärme mahu vähenemist 56 ± 4,12-lt 36,93 ± 3,10 kuupmeetrini. mm ja noktuaria langus 3,56 ± 0,63 kuni 0,96 ± 0,14 korda (joonis 14) [64].

Joonis: 14. Suurenenud rõhu mõju munandisisese veeni veenikollektoris reproduktiivsüsteemile [64]

Seda tehnikat kasutades on Y. Gat et al. 2009. aastal pakuti eesnäärmevähi raviks välja superselektiivne intraprostaatiline androgeenide puudus [65].

Yu.A. Kravtsov jt. viis läbi randomiseeritud uuringu kahes patsientide rühmas: varikocele (n = 35) ja munandite hernide ja tilkadega (n = 31). Varikoceleega patsientidel oli kogu testosterooni keskmine kontsentratsioon kubitaalsest veenist veres 12,994 ± 0,110 ng / ml, võrreldes põimiku põimiku veres sisalduva kontsentratsiooniga 1445,769 ± 119,175 ng / ml (kontsentratsiooni suurenemise sagedus oli 163,989 ± 16,919 korda). Munandisonga ja tilkadega patsientidel oli kogu testosterooni keskmine kontsentratsioon kubitaalsest veenist veres 15,444 ± 0,939 ng / ml võrreldes põimiku põimiku 502,346 ± 62,539 ng / ml kontsentratsiooniga veres (kontsentratsiooni tõus oli 33,938 ± 3,622 korda). Autorid jõudsid järeldusele, et põimiku põimiku venoosse vere stagnatsioon ja suguhormoonide taseme tõus põhjustavad varikocele arengu esimesel etapil hormoonist sõltuva flebopaatia seisundit, mis läbib vastupidise arengu, kuna suguhormoonide tase stabiliseerub ja väheneb. Sidekoe düsplaasiaga patsientidel läbib flebopaatia venoosseina pöördumatute muutuste staadiumisse koos põimiku veenide valendiku olulise ja püsiva paisumisega, mis nõuab kirurgilist sekkumist [66].

2014. aastal A.A. Meeste reproduktsioonispetsialistide liiga teaduskonverentsil "Fundamentaalne ja praktiline androloogia" Moskvas tutvustas Capto tööd "Varikocelee ja prostatiidi patogeneetiline suhe", kus ta esitas varikocele kirurgilise ravi tulemusi 114 nakkusliku prostatiidi püospermiaga patsiendil [67]. Ejakulaadis oli enne operatsiooni keskmine leukotsüütide arv 5,4 miljonit / ml. 3 kuud pärast operatsiooni ilma prostatiidi ravita - 1,2 miljonit / ml ja 6 kuu pärast - 0,5 miljonit / ml. Ravi kontseptsioon seisnes selles, et pärast operatsiooni eesnäärme veenide ülekoormuse kõrvaldamist kompenseeris keha ja iseseisvalt, ilma antibakteriaalse või muu ravita, toime tuli eesnäärme põletikulise protsessiga (joonis 15).

Joonis: 15. Keskmine leukotsüütide arv ejakulaadis (miljon / ml) nakkusliku prostatiidi ja varikoceleega patsientidel enne ja pärast varikotselektoomiat ilma prostatiidi ravita [67]

Kliiniline juhtum. Patsient D., vanus 31. Kaebused: valu perineumis, alakõhus. Haiguse anamnees: vasakpoolse Ivanissevichi operatsioon 2001. aastal. Operatsioonijärgsel perioodil tekkis kahepoolne varikocele, mis on vasakul tugevam. Teda raviti korduvalt vasakpoolse kroonilise prostatiidi ja epididümiidi vastu. Fertilene. Kas teil on lapsi. Diagnoos: korduv kahepoolne varikocele, krooniline kalkulaarne prostatiit, krooniline vaagnapiirkonna valu sündroom. 11.07.2014 operatsioon - samaaegne kahepoolne varikotselektoomia, vasaku munandi epididüümi tsüsti ekstsisioon, munandite plastiline kirurgia Winckelmanni järgi keskmisest munandikotti lähenemisest Weslingi joont mööda. Aasta pärast operatsiooni täheldati vaagnaelundite venoosse ülekoormuse ja valu sündroomi kadumist ilma prostatiidi ravita (joonis 16). Saadud andmed võivad olla aluseks prostatiidi ja varikoceleega patsientide ravimise taktika ümbermõtestamisel..

Joonis: 16. 31-aastase patsiendi D. eesnäärme TRUS. 1) eesnäärme veenilaiendid V = 28,64 cm3 (03.07.2014), 2) eesnäärme veenilaiendid puuduvad, V = 14,2 cm3 (11.11.2015) pärast samaaegset kahepoolset varicocelectomy (07.11.2014). Eesnäärme TRUS-i ajal oli seksuaalse karskuse periood mõlemal juhul sama ja oli 3 päeva.

JÄRELDUS

Traditsiooniliselt on varikocele seotud ipsilateraalse munandi arengu halvenemisega, valu ja ebamugavustunde sümptomitega, meeste viljatuse ja hüpogonadismiga [68]. Siiski ei arvestata vasaku neerupealise rolli patospermia tekkimisel ja viljakuse operatsioonijärgsel taastamisel. Varikoceleega patsientide eesnäärme ja paraprostaatilise venoosse põimiku veenide seisundit ei hinnata. Ei võeta arvesse, et prostatiidi konservatiivse ravi efektiivsus varikoceleest tingitud kroonilise venoosse ummiku taustal on küsitav. Esitatud andmete kokkuvõtteks on soovitatav välja tuua kaks sõltumatut paralleelset stsenaariumi varikocele tüsistuste tekkeks arteriovenoosse konflikti korral: 1) munandite hüpotroofia, patospermia ja hüpogonadism; 2) vaagnapiirkonna sümptomid, mis on põhjustatud kroonilisest veenide ülekoormusest (prostatopaatia, valu sündroom, düsuuria, kopulatoorsete funktsioonide kahjustus, hemorroidid). Sellest järeldub, et varikoceleega patsientide ravistandardid ja näidustused kirurgiliseks raviks ei vasta selle teema tänapäevasele arusaamale ning vajavad seetõttu täiendavat uurimist ja läbivaatamist..

KIRJANDUS

1. Ivanissevitš O. Refluksi tõttu vasakpoolne varikocele. Kogemus 4470 operatiivse juhtumiga neljakümne kahe aasta jooksul. J IntColl Surg 1960; 34 (12): 742-755.

3. Suurendage TB-d. Varicocele. In: Hargreave TB (toim). Meeste viljatus. Berliin: Springer-Verlag, 1994.

4. Pfeiffer D, Berger J, Schoop C, Tauber R. Doppleril põhinev uuring varikocele levimuse kohta saksa lastel ja noorukitel. Andrologia 2006; 38 (1): 13–19.

5. Kapto A.A. Prostatiidi koht teiste haiguste hulgas. Teine ülevenemaaline konverents "Meeste tervis". M., 2006. - Lk 58–59.

6. Koryakin M.V., Zubarev A.R., Akopyan A.C. Varicocele vanematel meestel: esinemissagedus, tagajärjed, eesnäärme healoomulise hüperplaasia tekkimise oht. Androloogia ja suguelundite kirurgia 2001; (3): 85-86.

7. Canales BK, Zapzalka DM, Ercole CJ, Carey P, Haus E, Aeppli D jt. Varikocelee levimus ja mõju eakatel elanikkonnal. Uroloogia 2005; 66 (3): 627-631.

8. Levinger U, Gornish M, Gat Y, Bachar GN. Kas varikocele levimus vanusega suureneb? Andrologia 2007; 39 (3): 77-80.

9. Okuyama A, Fujisue H, Matsui T, Doi Y, Takeyama M, Nakamura M jt. Varikocele kirurgiline parandamine: efektiivne ravi viljatute meeste jaoks kontrollitud uuringus. Eur Urol 1988; 14 (4): 298-300.

10. Ledda A. Vaskulaarne androloogia. Springer. 1996.149 lk.

11. Abdulmaaboud MR1, Shokeir AA, Farage Y, Abd El-Rahman A, El-Rakhawy MM, Mutabagani H. Varikocele ravi: tavapärase avatud kirurgia, perkutaanse retrograadse skleroteraapia ja laparoskoopia võrdlev uuring. Uroloogia 1998; 52 (2): 294-300.

12. Kadõrov Z.A. Varicocele. M., 2006, 169 s.

13. Gat Y, Zukerman ZV, Bachar GN, Feldberg DO, Gornish M. Nooruki varikocele: kas see on ühepoolne haigus? Uroloogia. 2003; 62 (4): 742-746.

14. Gat Y, Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gorenish M. Füüsiline läbivaatus võib kahepoolse varikocele diagnoosi jätta: 4 diagnostilise meetodi võrdlev uuring. J Urol. 2004; 172 (4 Pt 1): 1414-1417.

15. Gat Y., Bachar GN, Zukerman Z, Belenky A, Gornish M. Varicocele: kahepoolne haigus. Fertil Steril 200; 81 (2): 424-429.

16. Isakov Yu.F., Erokhin A.P., Geraskin V.I., Vorontsov Yu.P. Laste varikocele probleemist. Uroloogia ja Nefroloogia 197; (5): 51-55.

17. Schoenberger A.B., Mustafin T.P., Kuklin D.S. Morfoloogilised ja histokeemilised muutused vasaku sisemise sperma veeni sidekoes idiopaatilise varikotseeliga patsientidel. Meditsiiniline Bashkortostani bülletään 200; 3 (1): 30-33.

18. Kapto A.A., Gabliya M.Yu. Sümptomaatiline varikocele venoosse hemodünaamika lokaalsete häirete tõttu. Moskva raudtee tervishoiuasutuse arstide 9. maanteede teadusliku ja praktilise konverentsi materjalides. Moskva. 2008. S. 98-99.

19. Toetage J.C.B. Anatoomia meetod. Baltimore: Williams & Wilkins, 1937.158 lk.

20. De Schepper A. Neeruveeni pähklipureja nähtus, mis põhjustab vasaku neeruveeni patoloogiat. J Belg Rad 1972; 55: 507-511.

21. Shokeir AA, el-Diasty TA, Ghoneim MA. Pähklipureja sündroom: uued diagnoosimis- ja ravimeetodid. Br J Urol 199; 74 (2): 139-143.

22. Arslan H, Etlik O, Ceylan K, Temizoz O, Harman M, Kavan M. Retroaordiale neeruveeni esinemissagedus ja selle seos varikoceleega. Eur Radiol 2005; 15 (8): 1717–20.

23. Trigaux JP, Vandroogenbroek S, De Wispelaere JF, Lacrosse M, Jamart J. Alumise õõnesveeni ja vasaku neeruveeni kaasasündinud anomaaliad: hindamine spiraalse CT-ga. J Vasc Interv Radiol 199; 9 (2): 339-345.

24. Nam JK, Park SW, Lee SD, Chung MK. Retroordi vasaku neeruveeni kliiniline tähtsus. Korea J Urol 2010; 51 (4): 276-280.

25. Taheri SA, Williams J, Powell S, Cullen J, Peer R, Nowakowski P jt. Iliokavali kompressiooni sündroom. Am J Surg 1987; 154 (2): 169-172.

26. McMurrich JP. Kaasasündinud ahistumiste esinemine tavalistes niudeveenides ja nende seos reieluu- ja niudeveenide tromboosiga. Am J Med Sciences 1908; 135: 342.

27. Ehrich ME, Krumbhaar EB. Vasaku ühise niudeveeni suu sagedane obstruktiivne anomaalia. Olen. Süda J 1943; 23: 737-750.

28. mai R, Thurner J. Vaagnapiirkonna veenide tromboosi valdavalt sinistral esinemise põhjus. Angioloogia 1957; 8 (5): 419-427.

29. Cockett FB, Thomas ML. Niudeluu kompressiooni sündroom. Br J Surg 1965; 52 (10): 816-821. 30. Baron HC, Shams J, Wayne M. Iliakaalse veeni kokkusurumise sündroom: uus ravimeetod. Am Surg 2000: 66 (7): 653-655.

31. Coolsaet BL. Varikocele sündroom: venograafia, mis määrab kirurgilise ravi valikulise taseme. J Urol 1980; 124 (6): 833-839.

32. Žukov O.B., Verzin A.V., Penkov P.L. Regionaalne neeru venoosne hüpertensioon ja vasakpoolne varikocele. Androloogia ja suguelundite kirurgia 2013; (3): 29-37.

33. Mazo E.B., Tirsi K.A., Andrianovchch S.V., Dmitriev D.G. Ultraheli test ja munandikotti Doppleri ehhograafia varikocele hemodünaamilise tüübi operatsioonieelses diagnoosimises. Uroloogia ja nefroloogia 1999; (3): 22-26.

34. Kapto A.A. Operatiivne juurdepääs Weslingi liini kaudu. Meeste paljundustöötajate põhi- ja praktilise androloogia liiga teaduskonverents, Moskva, 16.-17. Oktoober 2014 URL: https://www.youtube.com/watch?v=8R_6zPhD-1I.

35. Mac Leod J. Seminaalne tsütoloogia varikocele juuresolekul. Väetis. Steril 1965; 16 (6): 735-757.

36. Mazo E.B., Koryakin M.V., Evseev L.P., Akopyan A.S. Neerupealiste ja munandite funktsionaalse suhte roll vasakpoolse varikoceeliga patsientide viljatuse patogeneesis. Uroloogia ja Nefroloogia 1990; (2): 50-58.

37. Mazo E.B., Koryakin M.V. Uus varikotseeliga meeste viljatuse ravimisel. M.: Medicine, 1992. S. 108-111.

38. Kapto A.A. Viljatuse diagnostika ja kirurgiline ravi subkliinilises varikoceelis: dis.... Cand. kallis. teadused. M.: 1994,167 s.

39. Maksimenkov A.N. Kõhu kirurgiline anatoomia. Leningrad. 1972,684 s.

40. V.N.Tonkov. Inimese normaalse anatoomia õpik. Medgiz. 1962,516 s.

42. ICD-10 (versioon 2016) N42.1. URL: http: //apps.who.int/classifications/icd10/browse/2016/en#/N42.1.

43. Suur meditsiiniline entsüklopeedia. Ed. Semaško N.A. Nõukogude entsüklopeedia. Moskva. OGIZ RSFSR. 1933. köide 26. lk 70.

44. Jakovenko V.V. Munandi ja seemneraku venoossed moodustised ja nende kirurgiline ravi: autor. dis.... Cand. kallis. Sci.), Leningrad: 1955, 23 lk..

45. Mazo E.B., Koryakin M.V., Akopyan A.S., Kapto A.A. Hemodünaamilised eeldused eesnäärmepõletiku tekkeks vasakpoolse varikoceeliga // Kogumikus: Neerude, kuseteede ja meeste suguelundite põletikulised haigused. M., 1991, lk 146-151.

46. ​​Kapto A.A. Kaasuvate haiguste esinemine kroonilise prostatiidi korral. 3. ülevenemaalise konverentsi "Meeste tervis" materjalid. Moskva. 2006. lk 57-58

47. Sakamoto H, Ogawa Y. Kas varikocele on seotud underlyin g veenide kõrvalekalletega? Varikocele ja eesnäärme venoosne põimik. J Urol 2008; 180 (4): 1427-1431.

48. Chanakanov Z.I. Eesnäärme haigused varikoceleega lastel: autor. dis.... Cand. kallis. teadused. M.: 2012,25 s.

49. Henle F.G.J. Anatomie des Menscheni käsiraamat. 3 köidet 7 osas. Braunschweig: F. Vieweg u. Sohn, 1855-1871. 2655 s.

50. Jarich A. Uber Schlagaden A. Menschlichen Hodeus Bericht d. Natumissenschaftlichen Variens. Ynsbruch, 1889.

51. Matotškin I.N., Ramazanova R.R. Sisemise arteri kirurgilise anatoomia juurde. Laup. ASMI teoreetiliste osakondade tööd. Probleem 9. Närvi- ja veresoonte süsteemi morfoloogia ja füsioloogia küsimused. Arhangelsk, 1949. S. 139–145.

52. Kopeikin N.G. Inimese meessoost näärme arterite anatoomia ja vanusevahed: diss.... Cand. Kallis. Sciences, Gorki, 1953.

53. Kopeikin N.G. Vas deferensi arterite anatoomiasse. Laup. Gorkovski mee teosed. in-ta, Gorki, 1956, lk 118–121.

54. Kopeikin N.G. Meeste reproduktiivse näärme ümbermõõduliste arteriaalsete anumate anatoomia. Laup. Gorkovski mee teosed. selles. Gorky, 1956, lk 26–29.

55. Lesin A.I. Munandite revaskularisatsiooni kliinilisest ja anatoomilisest hindamisest teatud impotentsusega patsientide kliinilises ravis: autor. diss.... Ph.D. teadused. Ivanovo-Frankovsk: 1970,19 s.

56. Darnis Kanda. Munandi orto- ja heterotoopilise allotransplantatsiooni topograafiline ja anatoomiline põhjendus arteriovenoossel pedikulil: autor. dis.... Cand. kallis. teadused. M.: 1974,23 s.

57. Romaškina I.K. Vas deferensi maitsmine ning munandivaskulaarsele pedikalile vas deferenssiirdamise kollektsiooni topograafiline ja anatoomiline moodustumine: autor. dis.... Cand. kallis. teadused. M.: 2003. S. 416.

58. Kim V.V., Kazimirov V.G. Varikocele kirurgilise ravi anatoomiline ja funktsionaalne põhjendus. M.: ID "Medpraktika-M", 2008, 112 lk..

59. Kapto A.A. Varikocele roll prostatiidi tekkes. 3. ülevenemaalise konverentsi "Meeste tervis" materjalid. Moskva. 2006. URL: http://au-health.ru/listview.php?nid=579&part=53

60. Kapto A.A. Vasakpoolne ortostaatiline varikocele ja krooniline prostatiit. Rahvusvahelise kongressi "Tervis ja haridus XXI sajandil" materjalid. "Tsivilisatsioonihaiguste mõisted". Moskva. 2007. IX rahvusvahelise kongressi "Tervis ja haridus XXI sajandil" materjalid RUDNi ülikool, Moskva. Elektrooniline teadus- ja haridusbülletään "Tervis ja haridus XXI sajandil", 2008 V. 10, N 10 C. 446.

61. Kapto AA, Vinogradov IV, Dendeberov ES, Amirkhanyan GM Guide to Clinical andrology. Medpraktika-M. 2008, 272 s.

62. Neimark AI, Popov IS, Gazamatov AV Eesnäärme ja sugunäärmete mikrotsirkulatsiooni tunnused noortel meestel, kes kannatavad isoleeritud varikocele ja varikocele kombinatsioonis vaagna ülekoormusega. Eksperimentaalne ja kliiniline uroloogia, 2013; (2): 56-60.

63. Osipov N.G., Teplinskaya N.P., Sobolenko Yu.A., Alekseychuk G.I. Plexus plexust tühjendavate veenide arhitektuuri ja spermatogeneesi parameetrite muutused äsja diagnoositud ja korduva varikoceleega patsientidel. Androloogia ja suguelundite kirurgia 2014; (2): 30-36.

64. Gat Y, Gornish M, Heiblum M, Joshua S. Eesnäärme healoomulise hüperplaasia tühistamine meeste reproduktiivsüsteemi kahjustatud venoosse drenaaži selektiivse oklusiooni teel: uudne mehhanism, uus ravi. Andrologia 2008; 40 (5): 273-81.

65. Gat Y, Joshua S, Gornish MG. Eesnäärmevähk: äsja avastatud tee testosterooni jõudmiseks eesnäärmesse: ravi super-selektiivse intraprostaatilise androgeenide puudusega. Andrologia 2009; 41 (5): 305-315.

66. Kravtsov Yu.A., Makarov V.I., Sichinava Z.A., Polushin OG, Dubolazova I.Yu. Suguhormoonide kontsentratsioon munandipõimikus varikoceeliga patsientidel. Eksperimentaalne ja kliiniline uroloogia 2012; (1): 32-35.

67. Kapto A.A. Varikocele ja prostatiidi patogeneetiline seos. Meeste paljundusspetsialistide põhi- ja praktilise androloogia liiga teaduskonverents, Moskva, 16. – 17. Oktoober 2014 URL: https://www.youtube.com/watch?v=G3G3CLuybpU.

68. Jungwirth A, Diemer T, Dohle GR, Giwercman A, Kopa Z, Krausz C jt. Suunised meeste viljatuse kohta. Euroopa Uroloogia Assotsiatsioon 2015. Lk 18–19.

Kuidas ära tunda ajuvereringe häireid ja miks selline patoloogia on ohtlik

Mida teha, kui kolesterool 7 - kolm võimalust taseme langetamiseks