Isheemilise insuldi trombolüütiline ravi

Insult on aju vereringe äge häire. Insuldi on 2 peamist tüüpi - hemorraagiline ja isheemiline.

Isheemilise insuldi korral teostatakse trombolüütilist ravi.

Trombolüütiline ravi hõlmab trombi lahustamist. Mida varem alustatakse ravimi kasutamist trombolüüsi jaoks pärast isheemia tekkimist, seda tõhusam on selle tulemus..

Samal ajal on protseduuril ranged näidustused ja selle kasutamist piirab trombolüütiliste ainete kasutamise tüsistuste võimalus..

Insuldi toimingute jada on kirjeldatud Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi korralduses nr 928n "Ägedate ajuveresoonte õnnetustega patsientide arstiabi osutamise korra kinnitamise kohta". Trombolüütiline ravi viiakse läbi veresoonekeskuse intensiivravi osakonnas.

Ravimite trombolüüsi tüübid:

  1. Selektiivne - ravimi sisestamine intraarteriaalselt, vahetult enne trombi. Nõuab kontrolli angiograafia abil.
  2. Mitteselektiivne - ravimi intravenoosne manustamine, selle jaotumine kogu kehas. Kasutatakse sagedamini.

Ravimeid saab süstida nii joa kui intravenoosse tilguti abil.

Näidustused trombolüüsiks

Isheemiline insult tuleb kinnitada neurokujutiste meetoditega - CT ja MRI, MRA. Lisaks peavad olema täidetud järgmised tingimused:

  • diagnoositud veresoonte keskuse neuroloogi poolt;
  • aeg ajuinfarkti algusest - mitte rohkem kui 3 tundi, mõnel juhul on lubatud intervalli ületamine kuni 4,5 tundi;
  • CT ja MRI tulemusi peab hindama spetsialist;
  • puuduvad verejooksud teistest elunditest;
  • maohaavandi ja 12 kaksteistsõrmiksoole haavandi puudumine;
  • koagulogramm koos vastuvõetavate näitajatega, sealhulgas INR 9 / l;
  • antikoagulante, sealhulgas hepariini, ei kasutata 48 tunni jooksul;
  • kirurgilisi protseduure pole kaks nädalat enne trombolüüsi;
  • arteriaalne süstoolne rõhk - alla 180 mm Hg;
  • veresuhkru test vahemikus 2,8 kuni 22,5 mmol / l;
  • krampide puudumine kliinilise pildi alguses;
  • NIHSSi skaala - mitte rohkem kui 22 punkti.

Lisaks ei ole trombolüüs näidustatud väiksema insuldi korral, kaotatud funktsioonide kiire taastumise ja väikeste defektidega..

Üldiselt toimub trombootiliste masside rekanaliseerimine pärast trombolüüsi 50-75% patsientidest, järgnev reoklusioon moodustub igal kolmandal patsiendil..

See on tingitud asjaolust, et trombolüüs on ainult insuldi sümptomaatiline ravi, ei kõrvalda trombi moodustumise põhjuseid.

Näiteks brachiocephalic laevade raske ateroskleroosi korral on korduva tromboosi tõenäosus suur. Arütmia korral on reoklusioon võimalik ka tänu trombi korduvale eraldamisele ventiilist. Veenilaiendid ja veenitromboos on sageli korduvate verehüüvete allikas..

Vastunäidustused protseduurile

Trombolüüs on absoluutselt vastunäidustatud järgmistel tingimustel:

  • hemorraagiline insult;
  • subaraknoidne verejooks;
  • väike insult, väikeste neuroloogiliste defitsiitidega;
  • aju ringluse korduv rikkumine;
  • kooma;
  • asüstoolia viimase 10 päeva jooksul:
  • abstsesside, onkoloogiliste moodustumiste, arteriovenoossete väärarengute olemasolu;
  • epilepsia.

Insuldi trombolüüsi suhtelised vastunäidustused on:

  • söögitoru veenilaiendite laienemine;
  • neeru- ja maksafunktsiooni puudulikkus;
  • kirurgilised manipulatsioonid 14 päeva enne protseduuri;
  • verejooks 20 päeva enne protseduuri;
  • sünnitus kahe nädala jooksul;
  • imetamine, rasedus;
  • vere hüübimissüsteemi vähendatud näitajad - hüpokoagulatsioon;
  • suhkrutase on madal või liiga kõrge (22,5 mmol / l);
  • hemodialüüs;
  • ajukahjustus 3 kuud enne trombolüüsi.

Spetsialist otsustab igal konkreetsel juhul trombolüüsi võimaluse, väidetava kasu ja kahju suhte.

Ettevalmistav etapp

Enne trombolüütilist ravi on vaja läbi viia mitmeid katseid..

Trombotsüütide arvu üldise vereanalüüsi uuring on kohustuslik. Koagulogramm peaks olema normi piirides. Patsiendil uuritakse veregruppi ja Rh-faktorit.

MRI ja MRA võimaldavad tuvastada trombi täpse lokaliseerimise ja viia läbi valikulise trombolüüsi isheemilise insuldi korral.

Paralleelselt tasub patsiendilt endalt või tema lähedastelt küsida verejooksu või haiguste kohta. Lisateave käimasolevate ravimite, kirurgiliste sekkumiste kohta.

Trombolüüs tuleks läbi viia veresoonekeskuse intensiivravi osakonnas, kus on vajalikud seadmed keha elutähtsate funktsioonide säilitamiseks ja jälgimiseks. Lisaks peaks olema tagatud pideva jälgimise võimalus angiograafia abil..

Trombolüütilise ravi ravimid ja protokoll

Esimest trombolüütilist ainet Streptase kasutati 1976. Trombolüüsi ravimid insuldi jaoks on fibrinolüütikumid. Lahustuv fibrinogeen muundub insuldi tekkimisel lahustumatuks fibriiniks.

I põlvkonna tooted:

  1. Streptokinaas - SK.
  2. Urokinaas - Suurbritannia.

Ei kasutata paljude kõrvaltoimete tekkimise tõttu.

II põlvkonna ravimid:

  1. Alteplaas - koe plasminogeeni aktivaator, Actilise - t-PA. Aktiveerides muundatakse viimane plasmiiniks, mis lahustab tibris olevad fibriini ahelad. Trombolüüsi jaoks valitud ravim. Seda toodetakse lüofilisaadi kujul lahuse valmistamiseks 50 mg pudelis. Alteplaas viiakse kehasse kiirusega 0,9 mg / kg kehakaalu kohta, kuid mitte rohkem kui 90 mg. Sellisel juhul süstitakse 10% sellest väärtusest esimeste minutite jooksul joaksüsti kujul veeni, ülejäänud annus süstitakse tilguti. Lubatud kasutada 4,5 tunni jooksul pärast isheemilise insuldi tekkimist.
  2. Purokinaas - Purolaas - Ühendkuningriigi pooldaja. See on rekombinantne plasminogeeni aktivaator. Saadaval 2 miljoni RÜ pudelites. Manustamispõhimõte - esimesed 2 miljonit RÜ voos, lisaks - 4 miljonit RÜ tilkhaaval 1 tunni jooksul.

Ravimid on väga tõhusad.

III põlvkonna ravimid:

  1. Tenekteplaza - metalliseerige, TNK-tPA. Üks pudel sisaldab 40 mg toimeainet. See on rekombinantne fibriinispetsiifiline plasminogeeni aktivaator. Seda manustatakse üks kord reaktiivsüstena. Ravimi annus sõltub patsiendi kehakaalust, kuid mitte üle 10 000 U.
  2. Reteplaza - Retevase, r-PA. Erineb pikema tegevuse korral.
  3. Anistreplaas - inimese plasminogeeni ja inaktiivse streptokinaasi kombinatsioon.

Reeglina võib viimase põlvkonna ravimeid manustada boolusena, erinevalt kahest eelmisest rühmast. Viimases on oodata joa kasutuselevõttu, millele järgneb üleminek trombolüütiku aeglasele infusioonile. Lisaks on loodud IV ja V põlvkonna ravimid, kuid seni on need kliiniliste uuringute etapis..

Insuldi trombolüüsi üksikasjalik protokoll:

Tüsistused

Tänu kolmanda põlvkonna trombolüütikumide kasutamisele on trombolüütilise ravi komplikatsioonide esinemissagedus vähenenud. Kuid need on võimalikud, millest tuleks patsiendile ja tema lähedastele ette teatada:

  • hemorraagiline immutamine isheemilise insuldi fookuses või verejooksu moodustumine;
  • verejooks teises elundis: söögitoru veenidest, hemorroidid;
  • allergiline reaktsioon - kuni anafülaksiani.

Ohtlike komplikatsioonide tekkimise ohu tõttu on tehtud trombolüüsi protsent madal. Alternatiiv sellisele ravile võib olla verehüübe instrumentaalne eemaldamine retriiveriga või kokkupuude trombiga ultraheliga. Viimasel juhul rakendatakse kahjustatud anuma piirkonda mitu tundi pärast isheemilise insuldi tekkimist 2 MHz laineid..

Suremus südame-veresoonkonna haigustesse on kogu maailmas esikohal. Lisaks on insuldi üle elanud inimeste hulgas suur protsent sotsiaalsest ja leibkondlikust kohanemisest. Seetõttu on ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse esimeste sümptomite ilmnemisel äärmiselt oluline pöörduda viivitamatult arsti poole..

Isheemilise insuldi trombolüütiline ravi

Peaaju isheemilise insuldi sagenemine ja selle "noorendamine", mis viib lõpuks äärmiselt ebasoodsate sotsiaalmajanduslike tagajärgedeni, sunnib selle raske haigusega patsientide traditsioonilise ravi ja rehabilitatsiooni tehnoloogiat läbi vaatama..

Uued lähenemisviisid isheemilise insuldi ravimisel hõlmavad ennekõike tänapäevaste üliefektiivsete aju aine reperfusiooni meetodite kasutamist haiguse esimestel tundidel, taastades verevoolu ummistunud anumas, mis võimaldab vältida või minimeerida ajukahjustuse mahtu ja raskust..

Euroopa insuldiorganisatsiooni (ESO) ja Ameerika insultide assotsiatsiooni viimaste soovituste kohaselt on trombolüütiline ravi (TLT) rekombinantse koeplasminogeeni aktivaatoriga (rt-PA, alteplaas) isheemilise insuldi kõige tõhusam ravi (I klass, tõendusmaterjal A ).

Terapeutiline reperfusioon on soovitatav läbi viia esimeste tundide jooksul alates ägeda oklusiooni hetkest, seejärel suureneb selle kasutamisel märkimisväärselt mitte ainult reperfusioonikahjustuse, vaid ka hemorraagiliste komplikatsioonide oht. Seega peaks reperfusioon olema varajane, võimalikult aktiivne ja lühiajaline..

Fibrinolüütiliste ravimite kasutuselevõttu saab läbi viia kahel viisil:

  • a) süsteemne trombolüüs, kui fibrinolüütik süstitakse perifeersesse veeni;
  • b) selektiivne trombolüüs, mille käigus ravim süstitakse läbi kateetri, mis on paigaldatud otse oklusiooni sisemisse arterisse.

Esimene rt-PA randomiseeritud randomiseeritud topeltpime platseebokontrolliga uuring oli NINDS-uuring (NINDS rt-PA Stroke Study Group, 1995), mis hõlmas 624 ägeda isheemilise insuldiga patsienti. Rt-PA-ga alustati haiguse esimese 3 tunni jooksul, ravimit manustati annuses 0,9 mg / kg (maksimaalne annus 90 mg).

Esimesed 10% annusest manustati intravenoosse boolusena, ülejäänud infusioonina 1 tunni jooksul. Rt-PA rühmas oli funktsionaalse taastumise tase 30% kõrgem kui platseebo rühmas, kuid põhirühmas oli see 6,4% juhtudest täheldati sümptomaatiliste intratserebraalsete hemorraagiate arengut esimese 36 tunni jooksul alates insuldi tekkimisest, samas kui platseebogrupis - ainult 0,6% juhtudest.

Vaatamata hemorraagilise transformatsiooniga patsientide ülekaalule rt-PA rühmas ei esinenud rühmade vahel suremuse osas olulisi erinevusi. Selle uuringu tulemused viisid USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA) heaks isheemilise insuldi ravis süsteemse TLT koos rt-PA-ga..

Uuringute NINDS, ECASS ja ATLANTIS koondanalüüs näitas tihedat seost ravi efektiivsuse ja rt-PA manustamise ajastamise vahel: patsientidel, kellele tehti TLT esimese 180 minuti jooksul pärast insuldi tekkimist, oli positiivse tulemuse suurim tõenäosus..

Esimese 90 minutiga oli koefitsiendi suhe (OR) 1,96; 95% usaldusintervall (CI) - 1,30-2,95. Ajavahemikul 91. kuni 180. minutini oli OR 1,65; 95% CI 1,23-2,22 [6]. Väljaspool 3-tunnist terapeutilist akent (kuni 4,5 tundi haiguse algusest) püsis soodsa tulemuse tõenäosus (OR 1,34; 95% CI 1,04-1,72). Hiljem (4,5–6 tundi) oli trombolüüs ebaefektiivne (OR 1,04; 95% CI 0,84–1,29).

Nii loodi eeldused järgmiseks 2008. aastal lõppenud Euroopa ägeda insuldi uuringuks (ECASS 3), mille tulemused näitasid intravenoosse trombolüüsi efektiivsust ja ohutust 4,5 tunni jooksul alates haiguse tekkimisest..

Alates 2001. aastast on läbi viidud isheemilise insuldi trombolüütilise ravi rahvusvaheline register - SITS (trombolüüsi ohutu rakendamine insuldis), mille peamine ülesanne on kinnitada trombolüüsi ohutust ja efektiivsust tavapärases kliinilises praktikas.

Praegu osaleb SITS-is umbes 500 keskust Euroopas, Austraalias ja Aasias ning uuringusse kaasatakse üle 20 000 insuldihaige, kes on läbinud trombolüüsi rt-PA-ga. Registritulemuste kohaselt leiti, et trombolüüs on ohutum ja tõhusam ravimeetod reaalses kliinilises kasutuses võrreldes randomiseeritud kontrollitud uuringutega..

Praegu ei kasutata isheemilise insuldi raviks 1. põlvkonna fibrinolüütilisi ravimeid (streptokinaas, streptodekaas), kuna kõik nende määramisega läbi viidud uuringud näitasid hemorraagiliste komplikatsioonide sagedast esinemissagedust, mis viis platseebot saanud rühmadega võrreldes oluliselt suurema suremuse.

Intrakraniaalse verejooksu kõrge riski tõttu on Euroopa insuldiorganisatsioon streptokinaasi oma soovitustest välja jätnud ega soovitanud seda isheemilise insuldi raviks.

Geenitehnoloogia (rt-PA) abil loodud teise põlvkonna fibrinolüütilistel ravimitel puuduvad esimese põlvkonna ravimitele omased puudused, peamiselt antigeenne aktiivsus ja süsteemne toime fibrinogeeni tasemele.

Teise põlvkonna trombolüütikumide toimemehhanism on seotud plasminogeeni muundumisega plasmiiniks, mis lõhustab tibris fibriini ahelad. Selle rühma ravimitel on suhteline fibriinspetsiifilisus, st nende aktiveerimine toimub värske trombi piirkonnas, samas kui mõju ringlevas fibrinogeenis on väike.

Süsteemseks trombolüütiliseks raviks isheemilise insuldi korral kasutatakse praegu ravimit rt-PA (alteplaas). Selle kasutamist näidatakse 18 kuni 80-aastastel patsientidel esimese 3 tunni jooksul alates insuldi tekkimisest..

Süsteemse trombolüüsi korral manustatakse alteplaasi annuses 0,9 mg / kg (maksimaalne annus 90 mg), 10% annusest manustatakse intravenoosse boolusena 1 minuti jooksul, ülejäänud annus manustatakse intravenoosselt 1 tunni jooksul.

Trombolüüsi vastunäidustused

Vastunäidustused süsteemse trombolüüsi korral alteplaasiga on:

  • ravi hiline algus (rohkem kui 3 tundi pärast insuldi esimeste sümptomite ilmnemist);
  • koljusisese verejooksu tunnused;
  • hüpodensse fookuse suurus on CT-s üle 1/3 aju keskmise arteri basseinist;
  • vähene neuroloogiline defitsiit või oluline kliiniline paranemine enne trombolüüsi algust,
  • raske insult;
  • süstoolne vererõhk üle 185 mm Hg. Art. ja / või diastoolne üle 105 mm Hg. Art.
  • trombotsüütide arv on väiksem kui 100 000;
  • seerumi glükoosisisaldus alla 2,8 või üle 22,5 mmol / l;
  • rahvusvaheline normaliseeritud suhe üle 1,7;
  • kirurgiliste sekkumiste ajalugu ajus ja seljaajus;
  • kõik kõrge verejooksuohuga haigused (endokardiit, pankreatiit, peptiline haavand, seedetrakti erosioon);
  • varfariini, fenüliini võtmine enne insuldi;
  • kirurgilised sekkumised, traumad, insultid viimase 3 kuu jooksul;
  • tsentraalse veeni punktsioon, abort, rasedus;
  • viimase 10 päeva jooksul tehti rindkere kompressioon.

Vajalikud tingimused

Muidugi tuleks isheemilise insuldi trombolüütilist ravi läbi viia ainult erakorralistes haiglates, neuroreanimatsiooniosakonnas või intensiivravi osakonnas, tingimusel et haiglas on ööpäevaringselt kasutatavad neurotöötlusteenused (arvuti- või magnetresonantstomograafia) ja laboridiagnostika..

Trombolüüsi saab läbi viia alles pärast ajukahjustuse hemorraagilise olemuse väljajätmist, mis muudab selle võimatuks insuldi läbimisel eelhaigla staadiumis, kuna isheemilise ja hemorraagilise insuldi täpne eristamine on võimatu..

Arteriaalse oklusiooni fakti selgitamiseks, oklusiooni lokaliseerimise kontrollimiseks ja anuma järkjärgulise avanemise kontrollimiseks on soovitav läbi viia ja jälgida ultraheli transkraniaalse Doppleri ultraheli (TCD)..

Trombolüüsi ajal ja pärast seda on äärmiselt oluline jälgida vähemalt 24–36 tundi põhilisi elutähtsaid funktsioone: vererõhk, pulss, hingamissagedus, kehatemperatuur, hapniku küllastatuse tase.

Trombolüütilise ravi ajal on vaja jälgida neuroloogilise seisundi dünaamikat iga 15 minuti järel, pärast lõppu - iga tunni tagant; optimaalne on neuroloogiliste defitsiitide hindamiseks kasutada ametlikke skaalasid.

Samuti tuleb hoolikalt jälgida vererõhku, süstoolne rõhk ei tohiks ületada 185 mm Hg. Art., Diastoolne - 105 mm Hg. Art. Sel eesmärgil tuleks vererõhku mõõta iga 15 minuti järel 2 tunni jooksul alates trombolüüsi algusest, seejärel iga 30 minuti järel - 6 tunni ja iga tunni järel kuni esimese päeva lõpuni..

Vererõhu langetamiseks kasutatakse kiiretoimelisi ravimeid koos intravenoosse manustamise võimalusega (klonidiin, naatriumnitroprussiid). Vererõhu tõus trombolüütilise ravi ajal või pärast seda suurendab märkimisväärselt trombolüüsi kõige hirmsama tüsistuse - isheemilise ajukahjustuse fookuse hemorraagilise transformatsiooni - tekkimise riski.

Esimestel päevadel pärast trombolüüsi ei ole soovitatav kasutada otseseid antikoagulante (hepariin) ja trombotsüütidevastaseid aineid (aspiriin), nende määramise küsimust tuleks kaaluda pärast korduvat CT-skannimist 24-36 tunni pärast, mis välistab ajuinfarkti (mille sagedus võib jõuda 10% -ni).

Kui trombolüütilise ravi ajal või pärast seda tekib patsiendil meningeaalne sündroom, aju sümptomite ilmnemine või suurenemine, suurenevad fokaalsed neuroloogilised sümptomid märkimisväärselt, mis võib viidata hemorraagiliste komplikatsioonide tekkele, on vaja alteplaasi sissetoomine peatada ja alustada värske külmutatud plasma sisseviimist. Kohalike verejooksude (süstekohtadest või igemetest) korral ei ole trombolüüsi protseduuri vaja lõpetada.

Tegurid, mis suurendavad trombolüüsi ajal isheemilise kahjustuse fookuse hemorraagilise transformatsiooni tekkimise riski, on järgmised:

  • vanus üle 80,
  • neuroloogilise defitsiidi märkimisväärne raskusaste,
  • hüpodensus üle 1/3 keskmise ajuarteri basseinist, millel on CT-le väljendunud massiline toime,
  • hüperglükeemia insuldi alguses.

Transkraniaalse Doppleri sonograafia (TCD) kasutamine ei ole trombolüüsi läbiviimise kohustuslik tingimus, kuid TCD läbiviimine dünaamikas enne süsteemset trombolüütilist ravi, selle ajal ja pärast seda võimaldab kontrollida aju veresoonte olemasolu ja oklusiooni taset, samuti trombi või emboolia lüüsi kiirust, mis võib viidata teostatud tulemusele teraapia.

Trombolüüsi järgse kliinilise halvenemise üheks põhjuseks koos hemorraagilise muundumisega on ajuveresoonte reoklusioon (sagedus kuni 30%), mille avastamine on võimalik korduvate TCD uuringutega.

Pikaajaline (2 tunni jooksul pärast trombolüüsi algust) TCD jälgimine aitab kaasa trombi kiiremale ja täielikumale lüüsimisele, mis on seotud suunatud ultrahelikiire mehaanilise mõjuga põhjusele, mis põhjustas laeva oklusiooni..

Seega võimaldab hoolikas kliiniline ja laboratoorne kontroll TLT üle jälgida kliinilist dünaamikat ja vältida paljude trombolüüsi tüsistuste tekkimist. Ajafaktor, nn terapeutiline aken, määrab TLT tegeliku efektiivsuse..

Kõik läbi viidud uuringud kinnitasid trombolüüsi (tõendusmaterjal A klass) kõrget kliinilist efektiivsust, kui see viidi läbi esimese 3 tunni jooksul pärast insuldi algust. See kehtib mitte ainult ravitud patsientide funktsionaalse taastumise, vaid ka kombineeritud suremuse ja / või teistest sõltuvuse vähenemise ning vähemal määral ka individuaalse suremuse kohta..

Valikuline trombolüüs

Selektiivsel trombolüüsi tehnikal on süsteemse trombolüüsiga võrreldes mitmeid olulisi eeliseid:

  1. on võimalik kontrollida oklusiooni lokaliseerimist, selle olemust, selgitada aju ringluse individuaalseid omadusi;
  2. fibrinolüütilise ravimi annus on oluliselt väiksem kui intravenoossel manustamisel, vähendades seeläbi hemorraagiliste komplikatsioonide riski;
  3. on ette nähtud trombi täiendava mehaanilise toime võimalus, mille jaoks kasutatakse mikrokateetrit või juhtmestikku;
  4. selektiivse trombolüüsi saab läbi viia väljaspool 3-tunnist ajaakent,
  5. kateetri olemasolu kahjustatud arteris võimaldab fraktsionaalse angiograafia abil kontrollida trombi lüüsi ja vereringe taastamist.

Praegu on maailmapraktikas kogunenud üsna suur kogemus mitmesuguste fibrinolüütikumide kasutamisest arterisisese trombolüütilise ravi korral (rt-PA, urokinaas, rekombinantne prourokinaas).

Arterisisene TLT 27 uuringu metaanalüüs näitas, et selle ravimeetodi kasutamine viis funktsionaalse taastumise määra olulise paranemiseni enamal patsiendil ja suremuse vähenemiseni vaatamata sümptomaatilise koljusisese hemorraagia sagedasemale esinemissagedusele..

Seega on intraarteriaalne TLT väga efektiivne meetod isheemilise insuldi raviks suurte ajuarterite oklusiooniga patsientide kõige raskemas kontingendis..

Vene Föderatsioonis esmakordselt tutvustati süsteemse ja selektiivse intraarteriaalse trombolüüsi meetodeid Vene Riikliku Meditsiiniülikooli insuldi instituudi kliinikus.

TLT levinud kliinilises praktikas kasutuselevõtu nurgakiviks on suurendada insuldiga hospitaliseeritud patsientide arvu terapeutilises aknas. Sellega seoses on väga oluline ägeda tserebrovaskulaarse õnnetuse täpne diagnoosimine eelhaigla staadiumis ja patsiendi kiireim transport haiglasse..

Selleks, et vähendada aega vastuvõtust kuni TLT alguseni (aeg "uksest nõelani"), on soovitatav sellest eelnevalt teavitada vastuvõtvat haiglat, samuti hospitaliseerimine otse tomograafikabinetti, möödudes vastuvõtuosakonnast..

Insuldi Instituudi patsientide hospitaliseerimise sarnase skeemi kasutuselevõtt on vähendanud seda näitajat 80 minutilt tavapärase hospitaliseerimise meetodiga 40 minutini, hospitaliseerimisel möödudes erakorralise meditsiini osakonnast.

Seega muudavad reperfusioonravi uued tehnoloogiad isheemilise insuldi esimestel tundidel kvalitatiivselt lähenemisviise patsiendi ravile ja parandavad oluliselt haiguse tulemust: need võimaldavad mitte ainult vähendada suremust, vaid ka oluliselt suurendada nende patsientide arvu, kellel on neuroloogiliste funktsioonide häired hästi taastunud..

Riikliku tervishoiu ees seisev oluline ülesanne on kaasaegsete ülitõhusate trombolüüsi meetodite kasutuselevõtt kõigis Venemaa Föderatsiooni piirkondades. See nõuab meie riigis insuldihaigete arstiabi süsteemi olulist täiustamist..

V. I. Skvortsova, N. A. Šamalov, G. R. Ramazanov, A. M. Sidorov, M. G. Kirillov, A. L. Lukyanov

Miks trombolüüs isheemilise insuldi korral?

Kardiovaskulaarsüsteemi üks ohtlikumaid patoloogiaid on isheemiline insult, mis nõuab kõige tõhusamat ravi esimestel tundidel pärast selle algust.

Üks selle meetoditest on trombolüüs, mis kuulub tingimata isheemilise insuldi raviskeemi varases staadiumis. See meetod põhineb verehüüvete hävitamist põhjustavate ja vere koostist parandavate ravimite sisseviimisel patsiendi verre..

  1. Menetluse eesmärk
  2. Näidustused
  3. Vastunäidustused
  4. Milliseid ravimeid kasutatakse?
  5. Kui tõhus see protseduur on

Menetluse eesmärk

Isheemiline insult on aju vereringe rikkumine koos ajukahjustusega, mis tuleneb asjaolust, et veri ei voola hästi või ei voola üldse selle osakonda.

Sellega kaasneb ajukoe osa pehmenemine (ajuinfarkt).

Põhjuseks võib olla verevoolu vähenemine aju anumates, tromboos või emboolia, mis ilmnevad kardiovaskulaarsüsteemi haiguste ja vere tagajärjel.

Suremus sellest on umbes 20% patsientide koguarvust.

Mõnikord võib leida nime "ajuinfarkt".

See meetod on kõige tõhusam esimestel tundidel pärast insuldi tekkimist, hilisemal ajal seda ei kasutata. Loomulikult on selle otstarbel mitmeid näidustusi ja vastunäidustusi..

Kliinilise protokolli kohaselt jaguneb trombolüütiline ravi ravimiks ja mehaaniliseks.

Näidustused

TLT kasutamiseks on järgmised näited:

  1. sümptomite ilmnemisest pole möödunud rohkem kui 3 kuni 6 tundi;
  2. CT-l ja MRI-l on isheemilise insuldi pilt selgelt nähtav;
  3. väljendunud neuroloogiline defitsiit, st. sümptomid, mis viitavad aju piirkonna kahjustusele;
  4. üldiste vastunäidustuste puudumine.

Vastunäidustused

Raviprotokollis on näidatud järgmised vastunäidustused:

  • aordi dissektsioon;
  • aju vereringe häired viimase 2 kuu jooksul;
  • vähem kui kolm nädalat tagasi toimunud suuroperatsioon;
  • hulgimüokardiinfarktid koos raske kardioskleroosiga;
  • peptilise haavandi ägenemine;
  • maksatsirroos;
  • glomerulonefriit;
  • hüpertensioon, mille korral rõhk praktiliselt ei lange alla 180/100;
  • Rasedus;
  • vere hüübimist vähendavate ravimite võtmine;
  • hiljutine võrkkesta laserravi;
  • streptokinaasi allergia, mis on tekkinud viimase kahe aasta jooksul.

Tähtis! Hemorraagiline insult või subaraknoidne verejooks viimase kuue kuu jooksul, aktiivne verejooks viimase kuu jooksul on protseduuri absoluutsed vastunäidustused. Kuna ravimid lagundavad kõik verehüübed, ei ilmunud mitte ainult hiljuti.

Milliseid ravimeid kasutatakse?

Praegu kasutatakse trombolüüsi jaoks kolme põlvkonna ravimeid.

Esimene põlvkond on streptokinaas ja urokinaas. Neid ravimeid kasutatakse harva, kuna pärast nende kasutamist on suur komplikatsioonide oht. Streptokinaasi manustatakse tunni jooksul. Urokinaasi kasutamisel on vaja süstida Hepariini intravenoosselt. Mõlemat ravimit manustatakse tilkhaaval.

Tähtis! Streptokinaas ei ühildu inimkehaga ja põhjustab sageli ägedaid allergilisi reaktsioone. Urokinaasi kasutamisel täheldatakse seda harva..

Teise põlvkonna hulka kuuluvad Actilize (Alteplase) ja Prourokinase. Esimene ravim tuleb manustada esimese 4–5 tunni jooksul pärast insulti. Annus on 0,9 mg 1 kg patsiendi kehakaalu kohta, kuid mitte üle 90 mg. Kümnendik annusest süstitakse joana ja ülejäänud - tilguti.

Prourokinaasi kasutatakse haiguse esimese 6 tunni jooksul, kuid mõnel juhul on lubatud seda kasutada kuni 12 tundi. See sisestatakse 3 - 6 minutiga. Ravimil on kaks vabanemisvormi, glükosüülimata ja glükosüülimata. Glükeeritud toimib kiiremini.

Kolmandasse põlvkonda kuuluvad Metalize (Tenecteplaza), Retiplaza ja Anestriplaza. Selle põlvkonna ravimid süstitakse joaga, tavaliselt võtab see aega umbes 10 sekundit.

Metalise'i annus sõltub patsiendi kehakaalust. Kuni 60 kg - 30 mg, 80 - 90 kg - 45 mg. Ravimi toimet suurendavad hepariin ja atsetüülsalitsüülhape (aspiriin). Raviskeemi kohaselt manustatakse retilaasi kahes annuses.

Ravimi teine ​​manustamine toimub pool tundi pärast esimest. Anistreplaas on komplekspreparaat, mis koosneb streptokinaasist ja plasminogeenist, mis annab kiire toime trombile. 30 ühikut ravimit süstitakse üks kord.

Viide! Need ravimid lahustavad verehüübed, kuid ei takista nende edasist moodustumist. Tõenäoliselt määratakse patsiendile ravikuur, mis vähendab vere hüübimist pärast trombolüüsi.

Kui tõhus see protseduur on

Rahvusvaheliste uuringute kohaselt sõltub trombolüütilise ravi efektiivsus isheemilise insuldi korral pärast haiguse algust kulunud ajast..

Üldiselt võime öelda, et kui sellist ravi viiakse läbi kuni 4,5 tundi, on patsientide seisundi paranemine 30% suurem kui ilma selleta. Parim tulemus saavutatakse, kui ravi alustatakse hiljemalt kolm tundi hiljem.

Samal ajal väheneb märkimisväärselt suremus ja puuetega seotud pöördumatute ajukahjustuste tõenäosus..

Enne sellise raviga nõustumist on hädavajalik nõuda CT / MRI võimalikult kiiresti, sest verejooksu olemasolu tuleks välistada ja haiguse kulgu arvestatakse iga minutiga..

Soovitame teil vaadata sellel teemal huvitavat videot:

Samuti on hädavajalik rääkida arstile kõigist patsiendi haigustest kahe aasta jooksul, isegi kui see tundub ebaoluline. Trombi võimalikult kiireks lahustumiseks nõudke võimaluse korral uusima põlvkonna ravimite kasutamist.

Trombolüüs isheemilise insuldi korral

RCHD (Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi tervishoiu arendamise vabariiklik keskus)
Versioon: kliinilised protokollid MH RK - 2013

Üldine informatsioon

Lühike kirjeldus

Kinnitatud protokolliga nr 1
Kasahstani Vabariigi tervishoiuministeeriumi ekspertkomisjon, 21. jaanuar 2014


Isheemiline insult (IS) on ajuinfarkt, mis tekib siis, kui veri enam ajju voolab. AI areneb siis, kui aju toitva anuma valendik on suletud, mis viib aju verevarustuse ja koos sellega ka aju normaalseks toimimiseks vajaliku hapniku ja toitainete [1–5] lõppemiseni..

I. SISSEJUHATAV OSA

Protokolli nimi: trombolüüs isheemilise insuldi korral.
Protokolli kood:

ICD-10 koodid:
I63.0 Ajuinfarkt eellasarterite tromboosist
I63.00 Ajuinfarkt hüpertensiooniga eellasarterite tromboosist
I63.1 Preerebraalsete arterite embooliast tingitud ajuinfarkt
I63.10 Ajuinfarkt hüpertensiooniga eellasarterite emboolia tõttu
I63.2 Ajuinfarkt precerebraalsete arterite määratlemata blokeerimise või stenoosi tõttu
I63.20 Ajuinfarkt, mis on tingitud eellasarterite täpsustamata blokeerimisest või stenoosist
I63.3 Ajuarterite tromboosist tingitud ajuinfarkt
I63.30 Hüpertensiooniga ajuarterite tromboosist tingitud ajuinfarkt
I63.4 Ajuarteri embooliast tingitud ajuinfarkt
I63.40 Ajuinfarkt ajuarteri emboolia tõttu koos hüpertensiooniga
I63.5 Ajuarterite täpsustamata ummistusest või stenoosist tingitud ajuinfarkt
I63.50 Täpsustamata obstruktsioonist või stenoosist tingitud ajuinfarkt
I63.6 Aju veenitromboosist tingitud ajuinfarkt, püogeenne
I63.60 Aju veenitromboosist tingitud ajuinfarkt, hüpertensiooniga mittepüogeenne
I63.8 Muu ajuinfarkt
I63.80 Muu hüpertensiooniga ajuinfarkt
I63.9 Täpsustamata ajuinfarkt
I63.90 Täpsustamata ajuinfarkt hüpertensiooniga

Protokollis kasutatud lühendid:
BP - vererõhk;
APTT - aktiveeritud osaline trombiiniaeg;
BIT - intensiivravi osakond;
HIV - inimese immuunpuudulikkuse viirus;
DWI - difusiooniga kaalutud pildid;
AI - isheemiline insult;
IVL - kunstlik kopsuventilatsioon;
Südame isheemiatõbi;
CT - kompuutertomograafia;
CPK - kreatiinfosfokinaas;
HDL - kõrge tihedusega lipoproteiinid;
LDL - madala tihedusega lipoproteiinid;
Harjutusravi - füsioteraapia harjutused;
MRI - magnetresonantstomograafia;
MSCTA - mitmekihiline arvutiangiograafia;
MRA - magnetresonantsi angiograafia;
INR - rahvusvaheline normaliseerumissuhe;
ONMK - aju vereringe äge rikkumine;
AMI - äge müokardiinfarkt;
PHC - esmatasandi tervishoid;
TCDG - transkraniaalne dopplerograafia;
PE - kopsuemboolia;
TIA - mööduv isheemiline atakk;
TLT - trombolüütiline ravi;
USDG - Doppleri ultraheli;
Ultraheli - ultraheliuuring;
CVP - tsentraalne venoosne rõhk;
CPP - aju perfusioonirõhk;
HR - pulss;
EKG - elektrokardiogramm;
EEG - elektroentsefalograafia;
NIHSS - riiklikud insuldi terviseinstituudid (riiklikud insuldi insuldi skaalad)
pO2 on hapniku osaline rõhk;
р СО2 - süsinikdioksiidi osaline rõhk;
SaO2-küllastumine hapnikuga.

Protokolli väljatöötamise kuupäev: mai 2013.
Patsiendikategooria: isheemilise insuldiga patsiendid
Protokolli kasutajad: neuroloogid

- Professionaalsed meditsiinilised teatmikud. Ravistandardid

- Patsientidega suhtlemine: küsimused, tagasiside, aja kokkuleppimine

Laadige alla rakendus Androidi / iOS-i jaoks

- Professionaalsed meditsiinilised juhendid

- Patsientidega suhtlemine: küsimused, tagasiside, aja kokkuleppimine

Laadige alla rakendus Androidi / iOS-i jaoks

Klassifikatsioon

Kliiniline klassifikatsioon
Aju vereringe isheemiliste häirete alatüübid, Venemaa Meditsiiniteaduste Akadeemia uurimisinstituut, 2000 (TOASTi patogeneetilised variandid):
I Aterotrombootiline insult
II Kardioembooliline insult
III hemodünaamiline insult
IV Lacunari insult
V hemorheoloogilise mikrooklusiooni tüüpi insult
Tundmatu etioloogia

Lokaliseerimise järgi
Vastavalt fokaalsete neuroloogiliste sümptomite aktuaalsetele omadustele mõjutatud arteriaalse kogumi korral:
- sisemine unearter;
- selgroogarterid ja nende oksad;
- peamine arter ja oksad;
- keskmine ajuarter;
- eesmine ajuarter;
- tagumine ajuarter.

Tõsiduse järgi:
- kerge raskusaste - neuroloogilised sümptomid ei avaldu oluliselt, taanduvad 3 nädala jooksul pärast haigust. Väike löögi võimalus;
- mõõdukas raskusaste - fokaalsete neuroloogiliste sümptomite ülekaal aju sümptomite suhtes, teadvuse häired puuduvad;
- raske insult - esineb raskete aju häirete, teadvuse depressiooni, fokaalse neuroloogilise defitsiidi, sageli dislokatsioonisümptomitega.

Diagnostika

II. DIAGNOSTIKA JA RAVI MEETODID, LÄHENEMISVIISID JA MENETLUSED

Põhiliste ja täiendavate diagnostiliste meetmete loetelu:

Põhiline:
1. KLA hematokriti ja trombotsüütidega
2. Vere glükoos
3. Üldkolesterool, HDL, LDL, beeta-lipoproteiinid, triglütseriidid
4. Vere elektrolüüdid (kaalium, naatrium, kaltsium, kloriidid)
5. Maksa transaminaasid kokku, otsene bilirubiin
6. Karbamiid, kreatiniin
7. Üldvalk
8. Koagulogramm
9. OAM
10. EKG
11. Aju kompuutertomograafia (ööpäevaringselt)
12. Aju MRI, kasutades difusiooniga kaalutud piltide režiimi (ööpäevaringselt)
13. Ultraheli meetodid (TCD, dupleksskaneerimine, intra- ja ekstratserebraalsete arterite tripleksskaneerimine, kui see on saadaval), kui need on saadaval (ööpäevaringselt)

Lisaks
1. Kardiolipiinide, fosfolipiidide, luupuse antikoagulandi vastaste tuumavastaste faktorite antikehade määramine, immunoloogilised uuringud vastavalt näidustustele
2. CPK, troponiini test vastavalt näidustustele
3. D-dimeer vastavalt näidustustele
4. Valgud C, S
5. Valgufraktsioonid vastavalt näidustustele
6. HIV, süüfilise, B- ja C-hepatiidi vereanalüüs
7. MSCTA või MRA intra- ja ekstratserebraalsete arterite stenoosivate, oklusiivsete kahjustuste diagnoosimiseks
8. Peaaju angiograafia vastavalt näidustustele
9. Südame ultraheli kahtluse korral südame emboolia korral ja südamepatoloogia anamneesis
10. EEG vastavalt näidustustele (krampide sündroom)
11. Rindkere röntgen, kui see on näidustatud
12. Holteri igapäevane EKG jälgimine vastavalt näidustustele
13. Igapäevane vererõhu jälgimine vastavalt näidustustele
14. Silmapõhja, perimeetria uurimine
15. Kõhuorganite ultraheli vastavalt näidustustele
16. Neerude veresoonte doppleri ultraheliuuring vastavalt näidustustele
17. Neerude ultraheli vastavalt näidustustele
18. Nimmepiirkonna punktsioon [2-6]

Diagnostilised kriteeriumid

Kaebused ja anamnees:
1. Varasem TIA ehk mööduv monokulaarne pimedus.
2. Varem tuvastatud stenokardia või alajäsemete isheemia sümptomid.
3. Südamepatoloogia (südamerütmi häired, sageli kodade virvendus, kunstklappide olemasolu, reuma, infektsioosne endokardiit, äge müokardiinfarkt, mitraalklapi prolaps jne).
4. Areng une ajal, pärast kuuma vanni võtmist, füüsiline väsimus, samuti kodade virvendusarünnaku ajal või pärast seda, AMI taustal, kollaps, verekaotus.
5. Neuroloogiliste sümptomite järkjärguline areng, mõnel juhul ka nende virvendamine.
6. Vanus üle 50 aasta.
7. Fokaalsete neuroloogiliste sümptomite levimus aju suhtes
- peavalu, pearinglus
- ebakindlus, ebakindlus kõndimisel
- näo asümmeetria
- kõnehäire
- jäsemete nõrkus, jäsemete tuimus
- arestimine
- iiveldus, oksendamine
- nägemispuue
- suurenenud kehatemperatuur
- valu südames, südamepekslemine
- hingamishäire

Füüsiline läbivaatus
Neuroloogiline uuring koos neuroloogilise seisundi hindamisega vastavalt NIHSS-i skaalale (1. lisa), teadvuse tase vastavalt Glasgowi koomaskaalale (2. lisa)
Fokaalsed neuroloogilised sümptomid

Laboratoorsed uuringud
CSF analüüs - värvitu, läbipaistev CSF (hemorraagilise insuldi välistamiseks)
Hüperlipideemia, hüperkoaguleeruvus

Instrumentaalne uurimus:
- EKG - kardiotserebraalsete või tserebrokardiaalsete sündroomide olemasolu, rütmihäired;
- CT, aju MRI - südameatakkide tsooni olemasolu;
- Ultrahelimeetodid - pea ekstra- või koljusiseste anumate oklusioon või stenoos;
- Silma silmapõhi: venoosne rohkus, arteriaalsete veresoonte patoloogiline tortsus.

Spetsialistide konsultatsioonid näidustuste osas:
- kardioloog;
- neurokirurg;
- angiokirurg;
- psühhiaater;
- silmaarst.

Diferentsiaaldiagnoos

Ravi

Ravi eesmärk
1. Elutähtsate funktsioonide (hingamine, tsentraalne hemodünaamika, homöostaas, vee-elektrolüütide tasakaal jne) jälgimine ja toimimise tagamine
2. Ummistunud anuma rekanaliseerimine ja aju isheemilise piirkonna õigeaegne reperfusioon terapeutilise akna ajal
3. Neuroloogiliste komplikatsioonide ennetamine ja ravi (krampide sündroom, verejooks infarkti tsoonis, intrakraniaalse hüpertensiooni sündroom, dislokatsioonisündroomid ja kiilud, äge oklusiivne hüdrotsefaal)
4. Vistseraalsete ja süsteemsete komplikatsioonide ennetamine (levinud intravaskulaarne koagulatsioon, kopsupõletik, kopsuemboolia, lamatised, uroinfektsioonid)
5. Varajane neurorehabilitatsioon ja piisavalt juhitud hooldus.
6. Kirurgilise ravi eesmärk: intrakraniaalse hüpertensiooni kõrvaldamine, isheemilise ajupiirkonna reperfusiooni võimaldamine [1,3-7].

Ravitaktika

Mitteravimravi:
1. Erakorraline hospitaliseerimine lähimasse insuldikeskusesse või neuroloogilisse osakonda terapeutilise akna ajal (3 tundi alates haiguse algusest);
2. Ravi intensiivravi osakonnas või ARIT vastavalt näidustustele;
3. Elutähtsate funktsioonide jälgimine (vererõhk, pulss, küllastumine hapnikuga);
4. Insuldi esimesel päeval on režiim voodis tõstetud 30 grammi võrra. voodi peaots. Seejärel algab järkjärguline vertikaalsus;
5. Dieet: esimestel päevadel pärast insulti on soovitatav toitu valmistada keedetud purustatud kujul, et hõlbustada selle tarbimist ja imendumist. On vaja vähendada kogu rasva tarbimist, küllastunud rasvhapete nagu või, loomarasv, kolesteroolirikaste toiduainete tarbimist, tarbimist sool kuni 3-5 g päevas; on vaja suurendada kiudainete ja komplekssete süsivesikute tarbimist, mida leidub peamiselt köögiviljades ja puuviljades. Patsientidel soovitatakse toidust välja jätta rasvane praetud toit, tugevad lihapuljongid, hapukurk. Eelistada tuleb täisterajahust valmistatud leiba, kliidega leiba;
6. Hingamisteede läbilaskvuse taastamine;
7. IVL vastavalt näidustustele:
- teadvuse depressioon alla 8 punkti Glasgow kooma skaalal
- tahhüpnoe 35-40 1 minutiga, bradüpnoe vähem kui 12 1 minutiga
- рО2 vähenemine alla 60 mm Hg ja рСО2 üle 50 mm Hg. arteriaalse vere ja kopsu mahus alla 12 ml / kg kehakaalu kohta
- suurenev tsüanoos [1,3-7].

Narkootikumide ravi

Hüpertensiivne ravi
Isheemilise insuldiga vererõhutaset ei ole ägedal perioodil alandada, kui see ei ületa 220 110 mm Hg. piisava perfusiooni taseme säilitamiseks tausthüpertensiooniga patsiendil ja ilma hüpertensioonita anamneesis 160/105.
Vajadusel vähendatakse rõhku 15-20% algväärtustest (esimese 4 tunni jooksul 5-10 mm Hg võrra ja seejärel iga 4 tunni tagant 5-10 mm Hg võrra)..
Ägeda müokardiinfarkti, südamepuudulikkuse, ägeda neerupuudulikkuse, hüpertensiivse entsefalopaatia või aordi dissektsiooni korral vererõhu intensiivsem langus WHO ekspertide soovitatud sihtväärtusteni.
Vererõhu järsud kõikumised on vastuvõetamatud!

Hüpertensiivsed ravimid:
- AKE inhibiitorid (kaptopriil, enalapriil, perindopriil),
- AT II retseptori antagonistid (eprosartaan, kandesartaan),
- beetablokaatorid (propranolool, esmolool),
- alfa-beetablokaatorid (proksodolool, labetalool),
- tsentraalsed alfa-adrenergiliste retseptorite agonistid (klonidiin),
- alfa 1-blokaatorid (urapidiil),
- vasodilataatorid (naatriumnitroprussiid).
Vererõhu langusega: asendusravi mahuga 30-35 ml / kg kehakaalu kohta päevas (valitud ravim on naatriumkloriidi soolalahus), dopamiin, prednisoloon 120 mg IV, deksametasoon 16 mg. i / v [1,3-7].

Hüpovoleemia korrigeerimine
Parenteraalselt manustatud vedeliku maht (kiirusega 30-35 ml / kg, võib varieeruda vahemikus 15-35 ml / kg) hematokriti säilitusega 30-33%. Hüpovoleemia korrigeerimiseks on soovitatav naatriumkloriidi soolalahus. Süstitava ja välja võetud vedeliku päevane jääk peaks olema 2500-2800 ml 1500-1800 ml, s.t. peab olema positiivne.
Ajuödeemi, kopsuturse, südamepuudulikkuse tekkimise korral on soovitatav veidi negatiivne veetasakaal.
Ravi hüpoosmolaarsete lahustega (näiteks 5% glükoos) on vastuvõetamatu, kui suurenenud koljusisese rõhu oht on olemas [1-7,12-15].

Glükoositaseme korrigeerimine
Veresuhkru tasemega üle 10 mmol / l insuliini subkutaansed süstid. Suhkurtõvega patsiendid tuleb üle viia lühitoimelise insuliini subkutaansele süstimisele, vere glükoosisisalduse kontroll 60 minuti pärast. pärast insuliini manustamist.
Insuliini intravenoosne tilgutamine viiakse läbi veresuhkru tasemel üle 13,9 mmol / l.
Hüpoglükeemia korral alla 2,7 mmol / l infundeeritakse 10-20% glükoosi või boolust 40% glükoosis / 30,0 ml. Glükoositaseme järsud kõikumised on vastuvõetamatud [1,3–7]

Krampide sündroomi leevendamine (diasepaam, valproehape, karbamasepiin, refraktaarse epilepsiaga - naatriumtiopentaal, profool) [1,3-7].

Intrakraniaalse hüpertensiooni korrigeerimine
Keskse hemodünaamika säilitamine.
Piisav hapnikuga varustamine.

Hüperosmolaarsete lahuste kasutamine on võimalik järgmistel tingimustel:
- dehüdratsioon ei tähenda hüpovoleemiat;
- osmodiureetikumide kasutuselevõtt on vastunäidustatud osmolaarsuse> 320 mmol / l, samuti neeru- ja dekompenseeritud südamepuudulikkuse korral.

Hüperosmolaarsete ravimite soovitatavad annused: mannitooli boolus manustamine annuses 0,5-1,5 g / kg 40-60 minutit. mitte rohkem kui 3 päeva, 10% glütseriin 250 ml veenisisene tilk üle 60 minuti, naatriumkloriidi lahus 3–10% 100–200 ml veenisisene tilk 30–40 minutit.
Aju hapnikuvajaduse vähendamiseks koos verevoolu ja vere täitumise vähenemisega on soovitatav välja kirjutada rahustid. Rahustid peaksid olema lühitoimelised ja ei tohiks põhjustada tõsiseid hemodünaamilisi häireid. Neuroprotektsioon juhitava kraniotserebraalse hüpotermia abil.

Obstruktiivse hüdrotsefaalia tunnuste ilmnemisel: 1-2 mg / kg furosemiidi ja 0,5-1,5 g / kg mannitooli, kui konservatiivsed meetmed on ebaefektiivsed, kirurgiline ravi - ventrikulaarne drenaaž.
Kirurgiline dekompressioon (hemikraniektoomia) viiakse läbi 24–48 tunni jooksul pärast insuldi sümptomite ilmnemist ja seda soovitatakse alla 60-aastastel patsientidel, kellel on pahaloomuline infarkt aju keskmise arteri basseinis. Operatsioon tuleb teha enne kiilumisnähtude tekkimist ja enne tugevat uimastamist [1,3–7]

Glükokortikosteroidide määramine koljusisese rõhu vähendamiseks tõendamata efektiivsuse, verejooksu võimaliku suurenemise, pikenemise ja peptiliste haavandite (stressihaavandite) tekkimise riski tõttu on vastunäidustatud [1,3–7]

Peavalu leevendamine (paratsetamool, lornoksikaam, ketoprofeen, tramadool, trimeperidiin) [1,3–7].

Hüpertermia leevendamine:
- paratsetamool,
- füüsikalised jahutusmeetodid: naha 40 0 ​​-50 0 hõõrumine etüülalkoholiga, mähis märgade linadega, klistiirid külma veega, jääkottide paigaldamine suurte anumate kohale, puhumine ventilaatoritega, jahutatud infusioonivahendite süstimine veeni.
Profülaktilised antibiootikumid ei ole näidustatud [1,3-7].

Neuroprotektiivne ravi: magneesiumsulfaat, aktovegiin, tserebrolüsiin, tsütikoliin, piratsetaam, fenotropiil, tsütoflaviin, meksidool, sermion, glütsiin.

Trombolüütiline ravi
Trombolüütiline ravi (TLT) on ainus tõestatud meetod, mis viib rekanaliseerimiseni.
Trombolüütilise ravi tüübid:

Narkootikumide TLT
1. süsteemne (intravenoosne trombolüüs)
2. Intraarteriaalne (selektiivne trombolüüs)
3. Kombineeritud (intravenoosne + intraarteriaalne, intraarteriaalne + mehaaniline)

Mehaaniline TLT
1. USA trombi hävitamine
2. Trombi aspiratsioon (kasutades Merci Retrieval System seadmeid)

Näidustuste, vastunäidustuste puudumise ja patsiendi haiglasse sattumise ajal "terapeutilise akna" ajal on kiiresti näidustatud isheemilise insuldi trombolüütiline ravi.
Trombolüütiline ravi (TLT) on ainus kõrge tõendusmaterjaliga meetod, mis viib rekanaliseerimiseni (1. klass, tase A) [1,3–7].

Näidustused intravenoosseks TLT-ks
1. Isheemilise insuldi kliiniline diagnoos
2. Vanus 18–80 aastat
3. Aeg haiguse algusest mitte rohkem kui 3 tundi

Rekombinantse koe fibrinogeeni aktivaatorit (rt-PA) (Alteplase, Aktilize,) annuses 0,9 mg / kg patsiendi kehamassist kasutatakse trombolüütilisena süsteemses intravenoosses trombolüüsis, 10% ravimist manustatakse intravenoosselt boolusena, ülejäänud annus tilgutatakse intravenoosselt 60 minuti jooksul võimalikult vara 3 tunni jooksul pärast isheemilise insuldi algust.

Intraarteriaalne (selektiivne) trombolüüs. Arterisisene trombolüüs on näidustatud intratserebraalsete arterite proksimaalsete segmentide oklusiooniga patsientidele. Arterisisese trombolüüsi kasutamine eeldab patsiendi viibimist kõrgel tasemel insuldikeskuses, kus on ööpäevaringselt juurdepääs aju angiograafiale. Arteriaalne trombolüüs on valitud meetod kuni 6-tunnise raske isheemilise insuldiga ja kuni 12-tunnise vertebrobasilaarse basseini insuldiga patsientidel [1,3–7].
Arteriaalse trombolüüsi korral viiakse angiograafilise kontrolli all läbi trombolüütikumide (rt-PA või prourokinaas) lokaalne pikaajaline infusioon maksimaalselt 2 tundi: rtPA intraarteriaalne boolus 1 mg, millele järgneb infusioon läbi perfusiooni kiirusega 19 mg / h, prourokinaas: intraarterialselt läbi perfusiooni 9 mg 2-le tundi

TLT vastunäidustused:
1. Esimeste sümptomite ilmnemise aeg on rohkem kui 3 tundi alates haiguse tekkimisest intravenoosse trombolüüsi ajal ja üle 6 tunni intraarteriaalse trombolüüsi ajal või see pole teada (näiteks "öine" insult).
2. BP süstoolne üle 185 mm Hg, diastoolne vererõhk üle 105 mm Hg.
3. KT ja / või MRI - koljusisese verejooksu, ajukasvaja, arteriovenoosse väärarengu, aju abstsessi, aju aneurüsmi tunnused.
4. Ulatusliku ajuinfarkti CT ja / või MRI tunnused: isheemia fookus ulatub keskmise ajuarteri basseini territooriumile.
5. Bakteriaalne endokardiit.
6. Hüpokoagulatsioon.
- Kaudsete antikoagulantide vastuvõtt ja INR alla 1,5
- Eelmise 48 tunni jooksul süstiti hepariini ja APTT üle normi
7. Varasem insult või raske traumaatiline ajukahjustus 3 kuu jooksul.
8. Neuroloogilised sümptomid taandusid märkimisväärselt jälgimise, kerge insuldi ajal (NIHSS alla 4 punkti).
9. Raske insult (NIHSS üle 24 punkti).
10. Kerged ja isoleeritud neuroloogilised sümptomid (düsartria, ataksia)
11. Tehakse diferentsiaaldiagnostika koos subaraknoidse verejooksuga.
12. Hemorraagiliste insultide ajalugu.
13. Anamneesis suhkurtõvega patsiendil mis tahes geneesi insuldid.
14. Müokardiinfarkt viimase 3 kuu jooksul.
15. Seedetrakti verejooks või urogenitaalsüsteemi veritsus viimase 3 nädala jooksul.
16. Suured operatsioonid või rasked vigastused viimase 14 päeva jooksul, väiksemad operatsioonid või invasiivsed sekkumised viimase 10 päeva jooksul.
17. Kõvasti surutud arterite punktsioon viimase 7 päeva jooksul.
18. Rasedus, samuti 10 päeva pärast sünnitust.
19. Trombotsüütide arv on väiksem kui 100 * 10 9 l.
20. Vere glükoosisisaldus alla 2,7 mmol / l või üle 22 mmol / l.
21. Hemorraagiline diatees, sealhulgas neeru- ja maksapuudulikkus
22. Andmed verejooksu või ägeda trauma (luumurd) kohta uuringu ajal.
23. Madal enesehooldus enne insult (modifitseeritud Rankini skaalal vähem kui 4 punkti).
24. Krampide teke haiguse alguses, kui pole kindlust, et krambihoog on isheemilise insuldi kliiniline ilming anamneesis postikaalse jääkpuudulikkusega.

TLT patsiendi juhtimise protokoll
1. Hinnake elutähtsaid funktsioone (südame löögisagedus ja hingamine, vere hapnikuga küllastus, kehatemperatuur) ja neuroloogilist seisundit NIHSS-skooriga alteplaasi manustamise ajal iga 15 minuti järel, järgmise 6 tunni jooksul iga 30 minuti järel ja pärast manustamist iga tunni järel kuni 24 tunni järel. ravim.
2. Jälgige vererõhku esimese 2 tunni jooksul iga 15 minuti järel, järgmise 6 tunni jooksul iga 30 minuti järel ja kuni 24 tunni jooksul pärast ravimi manustamist iga tunni järel..
3. Mõõtke vererõhku iga 3-5 minuti järel, kui süstoolne vererõhk on üle 180 mm Hg. või diastoolne üle 105 mm Hg. ja määrake antihüpertensiivseid ravimeid, et hoida seda allpool neid piire.
4. Jälgige ja reguleerige glükoositaset soovitatud tasemel.
5. Hoiduge nasogastraalsete torude, kuseteede, veresoonte kateetrite kasutamisest esimesel päeval pärast TLT-d (vajadusel paigaldage need enne TLT-d).
6. Välise verejooksu korral asetage survesidemed.
7. Jälgige vere märke uriinis, väljaheites, oksendamises.
8. Kui patsiendil on vererõhk tõusnud, tugev peavalu, iiveldus või oksendamine, lõpetage alteplaasi manustamine ja viige kiiresti läbi aju teine ​​CT-skaneerimine.
9. Patsient peab järgima voodirežiimi ja hoiduma toidust 24 tunni jooksul.
10. Korduvad neurokujutised (aju CT või MRI) tuleb läbi viia 24 tundi hiljem või varem, kui patsiendi seisund halveneb.
11. Hemorraagiliste tüsistuste suure riski tõttu tuleks esimese 24 tunni jooksul vältida trombotsüütidevastaseid aineid ja antikoagulante! pärast TLT-d.
12. Enne antikoagulantide ja trombotsüütidevastaste ainete määramist patsientidele pärast TLT-d tuleb hemorraagiliste komplikatsioonide välistamiseks teha aju CT / MRI..

Antikoagulantravi isheemilise insuldi ägedas perioodis kasutatakse tõestatud kardiogeense emboolia korral (isheemilise insuldi kardioemboolne alatüüp) [1,3-7].
Otsesed antikoagulandid: hepariin 5000 ühikut. i.v. voos, seejärel annuses 800-1000 ühikut tunnis, tilgutatakse veeni 2-5 päeva jooksul või 10 000 ühikut päevas subkutaanselt 4 korda koos värske külmutatud plasmaga 100 mp-1-2 korda päevas. APTT ei tohiks suureneda rohkem kui 2–2,5 korda. APTT ja vereliistakute kontroll igapäevaselt.
Väikese molekulmassiga hepariinid (naatriumenoksapariin, kaltsiumnadropariin) on näidustatud PE ja alajäsemete süvaveenide trombemboolia ennetamiseks mis tahes insuldi korral, kui patsiendi varajane motoorne aktiveerimine pole võimalik, peamiselt patsientidel, kellel on kõrge kardiogeense emboolia risk.

Trombotsüütidevastane ravi isheemilise insuldi ägedal perioodil: atsetüülsalitsüülhape isheemilise insuldi esimese 48 tunni jooksul annuses 325 mg (kui trombolüütilist ravi ei tehta) [1,3–7].

Vasoaktiivsed ravimid: pentoksifülliin, vinpotsetiin (cavinton), nicerogoliin, sermion [1,3-7].

Muud ravimeetodid

Neurorehabilitatsioon ja hooldustegevus
Taastusravi viiakse läbi järk-järgult, alates esimesest haiglaravi päevast, ilma katkestusteta, süstemaatiliselt, järk-järgult, terviklikult vastavalt multidistsiplinaarsele põhimõttele.

Põhilised rehabilitatsioonimeetodid:
- korraliku hoolduse korraldamine,
- õigeaegne kopsupõletiku, rõhuhaavandite, uroinfektsioonide, jalgade süvaveenitromboosi ja kopsuemboolia, peptiliste haavandite ennetamine,
- neelamisfunktsiooni õigeaegne hindamine ja korrigeerimine, vajadusel tuubisöötmine,
- piisav toitumisalane tugi,
- korrigeerivad asendid (poosiravi),
- õigeaegne vertikaalsus vastunäidustuste puudumisel,
- hingamisharjutused,
- massaaž,
- füsioteraapia,
- logopeedilised tunnid,
- tööteraapia,
- koolitus kõndimis- ja enesehooldusoskuste osas,
- füsioteraapia ja nõelravi,
- psühholoogiline abi [1,3–12].

Ennetavad toimingud:
1. Isheemilise insuldi ennetamine ja riskifaktorite kõrvaldamine, võttes arvesse varasemate insultide esinemise etioloogilist tegurit ja spetsialiseerunud spetsialistide konsultatsiooni.
2. Insuldi sekundaarse ennetamise meetmed algavad kohe pärast patsiendi seisundi stabiliseerumist varajases neurorehabilitatsiooni osakonnas uuringute ja konsultatsioonide tulemuste põhjal..

Sekundaarse ennetuse peamised valdkonnad:
- käitumuslike riskitegurite korrigeerimine (halbade harjumuste tagasilükkamine, kehakaalu langus rasvumise korral, õige toitumine, kehalise aktiivsuse intensiivistamine jne)
- piisav põhiline antihüpertensiivne ravi WHO ekspertide soovitatud vererõhu sihtväärtuste saavutamisega;
- aterotrombootiliste insultide lipiidide taset alandav ravi (atorvastatiin, simvastatiin);
- trombotsüütidevastane ravi (atsetüülsalitsüülhappe preparaadid, klopidogreel);
- antikoagulantravi kardiemboolsete insultide korral (kaudsed antikoagulandid kokkuleppel kardioloogiga);
- suhkruhaiguse ravi;
- rekonstrueeriv operatsioon pea peamistes veresoontes (unearteri endarterektoomia, unearterite stentimine, intrakraniaalne mikroanastomoos) vastavalt angiokirurgi ja neurokirurgi näidustustele [13-19].

Kirurgia
Pahaloomuliste infarktide korral keskmise ajuarteri basseinis (üle 50%), mille verevool on nõrk, on vaja kaaluda varajase hemikraniektoomia küsimust (I klass, tase C) [4,5].
Väikeaju insuldide korral on näidatud tagumise kraniaalse lohu dekompressioon.

Näidustused hemikrananektoomia jaoks:
1. vähem kui 5 tundi alates insuldi tekkimisest; vähendatud tihedusega ala - üle 50% keskmise ajuarteri basseinist
2. vähem kui 48 tundi pärast insuldi tekkimist; vähendatud tihedusega ala - kogu peaaju arteri kogu bassein
3. Aju keskjoone struktuuride nihe üle 7,5 mm.
4. Aju keskjoonestruktuuride nihkumine üle 4 mm, millega kaasneb unisus
5. Vanus alla 60 aasta
6. Teadvuse tasandil mitte kahtlusest sügavamal
7. Infarkti maht on 145 cm [4,5].

Varased neuroangiosurgilised sekkumised aju stenootilistele (ummistunud) anumatele on võimalikud järgmistel tingimustel:
- kuni 24 tundi pärast insuldi minimaalse neuroloogilise defitsiidiga (TIA, väike insult) ja kriitilise stenoosi / ägeda oklusiooni olemasolu korral - tromboendarterektoomia katse.
- 2 nädalat pärast insuldi minimaalse neuroloogilise defitsiidiga, kalduvus taandareneda stenoosi (suboklusiooni) olemasolul - unearteri endarterektoomia.

Lõppenud insuldi "külmal" perioodil (rohkem kui 1 kuu pärast insuldi) ja kroonilise ajuisheemia teistes kliinilistes vormides on näidustused kirurgilisteks sekkumisteks:
1. Karotiidarterite stenoos on üle 70%, olenemata fokaalsete neuroloogiliste sümptomite olemasolust.
2. Unearterite stenoos rohkem kui 50% fokaalsete neuroloogiliste sümptomite korral.
3. Hemodünaamiliselt olulised patoloogilised deformatsioonid.
4. Unearterite oklusioon koos tserebraalse verevoolu subkompensatsiooniga oklusioosse arteri basseinis.
5. Kliiniliste sümptomite esinemisel selgroogsete arterite esimese segmendi hemodünaamiliselt oluline stenoos.
6. Hemodünaamiliselt märkimisväärne stenoos või subklaviaararterite oklusioon subklavia-selgroolüli varastamise sündroomi tekkimisel [4,5].

Edasine juhtimine
Isheemilise insuldi saanud patsiendil jätkatakse taastusravi esimese aasta jooksul pärast insuldi läbimist taastusravi ja neuroloogiliste osakondade, polikliinikute taastusravi ruumides, taastusravis sanatooriumides ja ambulatoorsetes tingimustes..
Ülejäänud perioodil (pärast 1 aastat või kauem) jätkub toetav rehabilitatsioon ambulatoorselt, rehabilitatsioonikeskustes, päevahaiglas.
Ambulatoorsel etapil jätkatakse PHC spetsialistide (neuroloogid, kardioloogid, terapeudid, üldarstid, endokrinoloogid, veresoonte kirurgid jt) juhendamisel sekundaarset ennetustegevust vastavalt insuldikeskuse tingimustes välja töötatud individuaalsele sekundaarsele ennetusprogrammile..

Ravi efektiivsuse näitajad
Isheemilise insuldiga patsiendil on efektiivsuse kriteeriumid järgmised:
- Elutähtsate funktsioonide (hingamine, tsentraalne hemodünaamika, hapnikuga varustamine, vee-elektrolüütide tasakaal, süsivesikute metabolism) täielik stabiliseerimine.
- Neuroloogiliste komplikatsioonide puudumine (ajuturse, krampide sündroom, äge oklusiivne hüdrotsefaal, verejooks infarkti tsoonis, dislokatsioon), mida kinnitavad neurokujutise andmed (CT, MRI).
- Somaatiliste komplikatsioonide puudumine (kopsupõletik, PE, alajäsemete süvaveenide trombemboolia, lamatised, peptilised haavandid, kuseteede infektsioonid jne)
- Laboriparameetrite normaliseerimine (vere, uriini, koagulogrammi üldanalüüs).
- Biokeemiliste parameetrite normaliseerimine: LDL-kolesterooli, veresuhkru tase sihtväärtuste saavutamisel.
- Vererõhu normaliseerimine sihtväärtuste saavutamisega 5–7 päeva võrra edasi lükatud insuldi korral.
- Neuroloogilise defitsiidi minimeerimine
- Igapäevase iseseisvuse ja võimaluse korral töövõime taastamine.
- Verevoolu taastamine steniseeritud (suletud) anumas, mida kinnitavad angiograafiliste uuringute (aju angiograafia, MSCTA, MRA) ja ultraheliuuringute meetodid (ekstrakraniaalsete anumate USDG, TCDG) tulemused.

Kuidas saab südame köha ravida?

Miks on aju veresoonte kitsenemine ja kuidas seda ravida